Önceki yazımda girişini yaptığım yaygın medikal kültür eleştirisini biraz daha açmak gerektiğini düşünüyorum. Tıbba ait kurumsallaşmış yargılar çözülebildiği ölçüde yaygın tıbbi uygulamaların insan sağlığına daha yararlı olabilmesini sağlayacak fikirler geliştirebilmek mümkün olabilecektir.
Bugün özellikle gelişmiş Batı dünyasının yaygın tıp pratiği, ilaç kullanımı ve cerrahi işlemler üzerine kurulu bir sistem haline geldi. Aslen akut sorunlar için dizayn edilmiş tedavi protokolleri kronik rahatsızlıklarda ve hatta hiçbir hastalık bulgusu olmamasına rağmen “koruyucu” amaçla insanlara sunulmaya başlandı. Ancak bu tıp modeli, modern zaman hastalıkları olarak da nitelendirebileceğimiz obeziteden diyabete, yüksek tansiyondan kas-iskelet sistemi sorunlarına kadar bir dizi kronik rahatsızlığa cevap veremediği için değişik disiplinlerden eleştirilere konu olmaya başladı. Örneğin klasik tıpta, kalp ve dolaşım hastalıklarının büyük çoğunluğu yüksek kolesterole bağlanır ve bunun tedavisi kolesterol düşürücü ilaçlar olarak sunulur. Halihazırda dünyada en çok reçete edilen ilaçlardan olan kolesterol düşürücü statin ilaçlarının kullanımındaki artışa rağmen, koroner kalp hastalığının artış hızının durdurulamıyor olması modern okul tıbbının kronik hastalıklardaki en büyük çaresizliklerine sadece bir örnektir.
Okul tıbbının yanıt veremediği bu sorunlar karşısında özellikle son elli yılda tıp felsefesi, sosyolojisi ve tıbbi antropolojide yaygın tıbbi pratiğe yönelik eleştirel çalışmaların yaygınlık kazandığını görüyoruz. Bu çoğulcu bakış, başta tıp doktorları olmak üzere tüm tıp profesyonellerine, karar alıcılarına ve halka hastalık ve sağlıkla ilgili yeni bir bakış açısı sunarken, mevcut tıbbi uygulamaların iyileştirilmesine katkı sağlayabilir.
Hastalık Ekonomisi
Okul tıbbının günün ihtiyaçlarına cevap veremiyor olmasına ilişkin olarak ele alınması gereken ilk konu birinci yazıda bahsedilen yaşamın tıplaştırılması sorunuysa, ikincisi de tıbbın kapitalistleşmesi; yani sağlığın serbest piyasada satılan bir mal haline getirilmiş olmasıdır.
Hayatta her şeyin parayla satın alınabileceğine dair inanç artık yaygın tıp pratiğinin de dayanaklarından biri haline geldi; çünkü sağlık artık bir iyilik halinden öte piyasada satılan bir ürün. Bugün tıbbi faaliyetler verimlilik, ticari performans gibi ekonomik kavramlarla ölçülüyor. Mevcut “sağlık” piyasasında hastalık teşhisi konulan kişi, tedaviyi sunan kurum, sağlık sigortası ve bazı hallerde hekim için en kazançlı ilaç veya tedaviye yönlendiriliyor. Ayrıca tıp endüstrisi için tüketicinin ömür boyu kullanmak zorunda olacağı ilaçlar/gereçler üretmek, bir defa kullanacağı ürünler üretmekten daha kârlı.
Bu terapötik pazarda, nasıl ki yeme bağımlılığı olan insanlar gıda şirketlerinin hedef kitlesiyse, doktorlar da tıp ve ilaç endüstrisinin hedefi. Bunu ilaç firmalarının pazarlama faaliyetlerinin daha çok nihai tüketiciye değil, doktorlara yönelik olmasından anlıyoruz.[1] İlaç endüstrisi doktorlara yaptığı pazarlamaya, araştırma ve geliştirme faaliyetlerinden daha fazla yatırım yapıyor. Bu satış ve pazarlama faaliyeti, tıp doktorlarını belli bir ilacın satışını artırmak için ilaçla ilgili “bilimsel” makaleler yazmaya teşvik etmeye kadar varabilmekte.[2] Tüm bu pazarlamanın temelinde doktora olan sarsılmaz güven yatıyor. İnsanların doktora gittiklerinde, hastalıkları için aldıkları reçetede mümkün olan en iyi ilaç ve tedavinin yazılı olduğuna duydukları inanç bu terapötik kültürün belkemiğini oluşturur. Hastalık ekonomisi üzerinden işleyen bu sistem reaktiftir; insanlar hastalandıkları ve buna tepki gösterdikleri zaman bu terapötik pazarın müşterisi haline gelirler. Üstelik bu pazarda medikal teknoloji ve ilaçlar o kadar büyük bir hızla değişir ki, doktorların tıp fakültesinde öğrendikleri, mezun oldukları andan itibaren eskimiştir. Doktorlar ilaç ve tedaviler konusundaki bilgilerini de herhangi tıbbi bir eğitimi olmayan ilaç represantlarından alırlar.
Tıp bize “normal”i dayatır
Hasta ve sağlıklı rolleri birer normu dayattıkları ölçüde sosyal birer statüdürler de. Aslında sağlığı bozulan herkes hasta olmadığı gibi, hasta olanların hepsinin de sağlığı bozuk değildir.[3] Peki tıp endüstrisinin çıkarlarını piyasa ekonomisinin çıkarlarıyla açıklarken bu hizmeti alan tarafın çıkarlarını nasıl tanımlayacağız? İnsanların durumlarının medikal bir durum olarak tanımlanmasında bir beklentileri vardır kuşkusuz; çünkü bedenlerinde yaşadıkları “anomali” mevcut medikal kültürde “değersiz, nahoş, istenmeyen” bir durum olarak etiketlenmiştir ve herhangi bedensel bir ızdırap veya rahatsızlık yaşıyor olmasalar bile durumlarından kurtuluş yolları ararlar. Kişiye hasta teşhisi konulmasına verilen onayın arkasında, durumuna müdahale edilip bedeninin kontrol altına alınmasına duyulan inanç yatar. Bu inançtır ki, insanı kendi iradesini başkasına devretmeye ikna eder.
İşte bu değer yargısı yüklü anlamlandırma kültürü tıbbi pratiği şekillendirir ve yönlendirir. Bu nedenle sosyal süreçlerden bağımsız, her dönem sabit ve geçerli bir pozitif tıp biliminden bahsedemeyiz. Aynı nedenle bir durumu hastalık olarak tanımlamak politik bir etiketlemedir. Bu etiketlemeyi, mevcut hastalığa bir de reçete yazmak takip eder. Sağlık ve hastalık tanımlamalarının objektif olmaması üç şekilde araçsallaştırılabilmelerini sağlar: 1. Tedavi edilmesi gereken hastalıklar belirlenir. 2. Bu hastalıklar ciddi/ciddi olmayan hastalıklar olarak kategorize edilir. 3. Bazı hastalıklar kişileri yasal sorumluluktan muaf kılar.[4]
Modern Tıbba Modern Tapınak: Teknoloji
Mikroorganizmaların pek çok hastalığın nedeni olduğunu savunan germ/mikrop teorisinin 19. yüzyıldaki gelişimi ve bulaşıcı hastalıklar üzerinde yapılan araştırmalar biyomedikal tıbbın yükselişinin ve tıbbın globalleşmesinin de başlangıcıdır. Toplumda tıbba ve tabletlere duyulan yaygın inancın başlangıcı da bu “terapötik devrim”le birliktedir. Ancak bu terapötik kültür artık günümüzün ihtiyaçlarına yanıt vermekten uzaktır. Tıptaki gelişme, biyomedikal teknolojideki gelişme olarak anlaşılır hale geldi. Günümüzün biyomedikal paradigması tıbbı müdahaleci ve hastalık odaklı bir şekle soktu. Ancak akut durumlara yanıt verebilen bu sistem kronik rahatsızlıklara bir çözüm öneremedi. Çelişkili olan şu ki, obeziteden astıma, kanserden tansiyona kadar pek çok kronik rahatsızlık üzerinde iyileştirici bir etkisi olmamasına rağmen biyomedikal tıp bu sorunları halen haplarla çözmeye çalışıyor.
Fredrik Svenaeus, Heidegger’in Gestell analizinin, teknolojinin bizi getirdiği nokta konusunda aydınlatıcı olduğunu vurguluyor.[5] Buna göre bilim, dünyamızı ölçülebilir, hesaplanabilir ve kullanılabilir bir hal alacak şekilde çerçeveliyor, sınırlıyor. Svenaeus’a göre özellikle gen teknolojisi, insanın artık teknolojiyle ilişkisinde yöneten değil, yönetilen olduğunun en güncel kanıtı. Yani giderek kendi yarattığımız teknolojik tuzağın nesneleri haline geliyoruz. Ayrıca “yeni ve ileri” teknoloji her zaman “iyi”yi de temsil etmiyor.
Dinî dogmadan kaçan tıp, teknoloji dininin esiri oldu
Oysa teknolojik gelişmeler bizim dünyayı algılayışımızdan bağımsız, objektif bir ilerleme ölçüsü olamazlar. Özellikle medikal teknolojideki her gelişme, insan bedeninde yeni bir hastalık “keşfetme” veya bedene müdahale etme amacı taşır. Teknolojideki her yenilik, tıplaştırmayı sürekli yeni boyutlar kazanan dinamik bir süreç haline getirir. Böyle bir tıp, meşruiyetini her ne kadar laboratuvar bilimlerinde arasa da, pazarda kendine yer bulabildiği ölçüde ayakta kalır ve terapötik kültürün bir parçası haline gelir.
Tıbbi teknolojideki tüm ilerlemelere rağmen insanların gördükleri tedaviden de muameleden de hoşnut olmamaları maliyet/kâr odaklı sağlık sisteminin bir sonucudur. İnsanlar sağlık profesyonelleri için yeni bir istatistik rakamı, şahsiyetinden soyutlanmış bir vaka ve çözülmesi gereken bir sorun olarak görülmeye, tıbbi pratik de bir business olarak devam ettiği sürece hoşnutsuzluk devam edecektir.
Tıbbın Fenomenolojisi
Modern Batı tıbbına ilişkin sorunları sosyal bilimler ışığında saptadıktan sonra, yine tıp felsefesi, tıp sosyolojisi ve tıbbi antropolojinin kuramsal çerçevesinden yararlanılarak Hipokrat geleneğine bağlı tıbba geri dönüş imkânı sorgulanabilir. Bu açıdan tıbbın fenomenolojisini incelemek iyi bir başlangıç noktasıdır.
Fenomenoloji, yaygın tıp pratiğindeki, sağlığı sadece hastalıkların yokluğu olarak tarif eden üçüncü şahıs konseptinden çıkararak, bunu birinci tekil şahsa ait bir kavram haline getirmeyi önerir. Bu anlayışa göre, kişinin tıbben teşhisi konulmuş bir hastalığı olmasına rağmen de sağlıklı olması mümkündür. Yani kişi tıbben -fizyolojik ya da psikolojik olarak- hasta ilan edilmiş olmasına rağmen fenomenolojik olarak sağlıklı olabilir. Tıbbın fenomenolojisinde hareket noktası bilime ait dünya değil, tecrübe dünyası, kişisel anlamlandırma dünyasıdır. Bu anlayışa göre hasta teşhisi konulmuş kişi sadece tıbbın nesnesi değil, öznesidir de. Klasik okul tıbbında sağlık profesyonellerinin ihmal ettiği nokta budur. Fenomenolojik bakışta, öznenin otonomisi esas alınır.
Öznenin Otonomisi
Tıp felsefesi ve biyoetik literatüründe otonomi, fikir sahibi olma, tercih yapma ve bu doğrultuda eylemde bulunma hakkı olarak tanımlanıyor.[6] Bu tanımı bir adım ileriye götürerek, bedeninin ve sağlığının sorumluluğunu kişiye devretmek de eklenebilir.
Otonomi, kişinin kendi yaşamına ait normları oluşturması ve bu normlar çerçevesinde kendi sağlığını yönetmesidir. Kontrolünü başkasına devretmemek ve karşısındakinin de aynı haklara sahip olduğunu kabul etmektir. Bu anlayışa göre kişi, sağlığını ilgilendiren konularda kendi kararlarını verme hakkına sahiptir. Hasta etiketini reddetmek de otonominin parçasıdır. Sağlığı bir iyilik hali olarak tanımlayacaksak, bu iyilik halinin sınırlarını çizen, standartlarını koyanın kişinin kendisi olması durumudur. Kısacası otonomi kendi bedenini ve varlığını yönetebilmektir.
Sağlığın satın alınabilecek bir ürün olduğuna, sağaltım için doğada hazır ve -henüz- bedelsiz bulunan unsurların değersiz ve etkisiz, insanın sağlığı için kendi kendisine yapabileceklerinin de sınırlı olduğuna duyulan inanç, insanları edilgen kılmakta ve sağlıklarını yeniden kazanmak için tıp profesyonellerine yönlendirmekte. Sağlıkta fenomenoloji ve otonomi, bu edilgenliğin önüne geçip kişiyi kendi bedenine yapılacak müdahalelerin karar alıcılarından biri haline getirmeyi önerir.
Sağlıkta Holizm (Bütünsellik)
Sağlık sorunları yeni bilimsel buluşlarla, teknolojik gelişmelerle veya büyük sağlık yatırımlarıyla aşılamayacak; çünkü yüz yüze olduğumuz dünyayı algılayış biçimimiz, edilgenliğimiz ve bedenimiz üzerindeki haklarımızı devretmiş olmamızla ilgili bir mesele. Tıp oligarşisinin, medyanın, bilimsel kuruluşların, tıp derneklerinin-vakıflarının dolaşıma soktuğu tıbbi anlamlandırma sistemlerinin farkında olabilmek çözümün önemli bir parçasıdır. Belli bir tıbbi eğitim formasyonuyla yoğrulup, tıp endüstrisinin çarklarının bir parçasını oluşturan hekimlerin içinden çıktıkları tıp otoritesini sorgulayıp buna tavır alması zor olacağından, hastalık ve sağlık konusunda kamuoyunun da tavır aldığı, yerleşik normların dışında bir yaklaşım tarzına ihtiyaç var. Hastalık ve sağlık sosyal kurumlarsa, bunların sadece tıp bilimini ilgilendiren değil, disiplinlerarası konular olarak tekrar ele alınmaları gerekiyor.
İnsan yetkin hale gelebildiği, kendi yaşamının sorumluluğunu alıp kendi kendini yönetebildiği ölçüde sağlıklı bir toplumdan bahsedilebilir. Yeni tıbbi buluşlara değil, elimizdeki mevcut bilgilerle yaşam alışkanlıklarımızı değiştirmeye ihtiyacımız var. Alfred Tauber, tıbbın temel amacının, hastanın yeniden otonom ve özgür yaşayan bir birey haline gelebilmesi için topyekûn tüm kişiliğini iyileştirmek olduğunu savunuyor. Bunun yolu da tıbbın organizmaya bütünsel yaklaşmasıdır ve bütünsel bir sağlık yaklaşımı geliştirmektir.
[1] Paul Zane Pilzer ABD’de doktora yapılan reklam harcamalarının yılda 24 milyar dolar, tüketiciye yapılan harcamalarınsa 4 milyar dolar olduğunu belirtiyor. Elimizde Türkiye için benzer bir karşılaştırma yapmamızı sağlayacak veri olmasa da, tecrübelerimiz Türkiye’de de durumun benzer olabileceğini gösteriyor. Ocak 2011’de kabul edilen RTÜK yasasıyla reçetesiz ilaçların radyo ve televizyonlarda reklamının serbest bırakılmış olması da Türkiye’de sağlığın serbest pazarının ne denli genişletildiğinin bir göstergesi.
[2] Bilim de keyfî olarak araçsallaştırılabilir. Nazi Almanya’sının psikiyatri pratikleri buna iyi bir örnektir. Soykırımı meşrulaştıran “bilimsel” gerekçeleri ve medikal kitlesel katliamları gerçekleştirecek tıp personelini sunan psikiyatri bilimiydi.
[3] Thomas Szasz, The Medicalization of Everyday Life. Syracuse University Press, 2007.
[4] Elselijn Kingma, “Health and Disease: Social Constructivism as a Combination of Naturalism and Normativism”, Health, Illness and Disease. (Ed.) Havi Carel, Rachel Cooper, New York, NY, Routledge, 2014.
[5] Fredrik Svenaeus, “What is Phenomenology of Medicine?”, Health, Illness and Disease. (Ed.) Havi Carel, Rachel Cooper, New York, NY, Routledge, 2014.
[6] Antonio Casado da Rocha ve Arantza Etxeberria, “Towards Autonomy-within-Illness: Applying the Triadic Approach to the Principles of Bioethics”, Health, Illness and Disease. (Ed.) Havi Carel, Rachel Cooper, New York, NY, Routledge, 2014. Burada bireylerin otonom hareket etme haklarından, yani hukuki anlamda otonomiden ziyade, hasta tabir edilen kişinin otonom hareket etme kabiliyetine vurgu yapılıyor.
