Medicus curat, natura sanat.

– Hippokrates.

Hipokratik külliyat [Corpus Hippocraticum], elliden fazla (belki de altmış küsur) ayrı başlıktaki kitaplardan müteşekkil bir toplamdır. Bu toplam, Batı dillerinde, 19. asrın ortalarından itibaren ilk toplu çevirisine kavuşmuştu. Uzatılması gerekmeyen bu dallı budaklı serüven, genellikle Littré’in on ciltlik meşhur tercümesinden başlatılır. Ermerin ve daha sonra Kühlewein ve Jones’unkiler gelmişti... Bunu demişken, ufak tefek girişimler de dahil olmak üzere, Türkçede Hippokrates düne kadar halen “yok” gibiydi; mevcutlar arasında en çok da, diğer Batı dillerinde olduğu gibi Aforizmalar tutulmuş durumdaydı.[1] Nihayet geçtiğimiz aylarda Pinhan Yayınları'ndan derli-toplu bir müjde geldi: Hippokrates Külliyatı (çev. Nur Nirven).

Hippokrates (Hipokrat), sahiden muazzam bir verimin adıydı. İfadenin o sakil eril vurgusunu duymazdan gelirsek, halen ve ısrarla “tıbbın pederi” olarak anılması tevekkeli değildir. Bir başka saygıdeğer-usta hekimin, Kanadalı Dr. William Osler’ın (1849-1919) dediği gibi, Sokrates’in felsefeye yaptığı neyse, onun da tababete yaptığı eşdeğerdir.

Külliyatı, Shakespeare dolayımında üretilmiş tevatür veya şayiâ ile aynı kaderi paylaşmış, entelektüel telif duruşmasına çıkarılmıştır. Bu bağlamda yazılanların doğrudan kendisine mi ait olduğu tartışmasını tali kılmak üzere, topu şuraya sürebiliriz: Son tahlilde bir “yazar” olarak değil ama, bilhassa metodolojik mirasıyla (misal, hatalı ve akim kalmış deneysel-cerrahi çalışmalarını da, yine tam da hatanın öğretici karakterini vurgulayarak paylaşmış olmasıyla) değerlidir. Meramım o ki, Hipokrat'ın bir karakter bütünselliğinde teneffüs edilmesi sanki daha isabetli olur. Sahiden de, tırnak içindeki o “bilginliğiyle” değil asla; fakat irfanıyla, sezgisiyle çok büyük ve sarih izahlı bir gözlemcidir evvelâ. 

Peki bugün ne[re]ye tekabül etmektedir? Nasıl bir edimsel-yaratıcı olanaklılığın timsali olabilir? Bunu görebilmek adına, biraz geriye doğru açılalım. Michel Foucault şunu kaydediyordu:

“17. ve 18. yüzyıl tıbbı, hastayla arasındaki 'mesafeyi' korumuyor muydu? Ona uzaktan bakıp, yalnızca doğrudan doğruya görünür olan, yüzeysel izlerini gözlemleyip, fenomenleri, dokunmadan, elle muayene etmeden ve kulağını dayayıp dinlemeden gözetleyip, içeriyi yalnız dış işaretlerle tahmin etmiyor muydu? 18. yüzyıl sonunda tıp bilgisinde meydana gelen değişim, her şeyden önce, hekimin hastaya yaklaşmasına, parmaklarını uzatıp kulağını dayamasına ve böylece aşama kaydederek, görünür yüzeyin ardında doğrudan doğruya ne olduğunu algılamaya başlamasına ve yavaş yavaş 'diğer tarafa geçip' hastalığı bedenin gizli derinliği içinde tedavi etmeyi başarmış olmasına bağlı değil midir?”[2]

Diğer taraf ile kastedilen, patolojik anatomi verimleriyle ortaya çıkmış olan (18. yüzyıl sonunda uç veren o ilk biçimiyle “klinik”in bir sonraki aşaması olarak) anatomo-klinik algıdır. Onun da adresi Paris hastaneleridir. “Hastane tıbbı” da denir; Fransa'da, özellikle de Paris'te tıpla uğraşanlar arasında 1789 ile 1848 devrimleri arasında iyice serpilip yerleşmiş olan değerlere işaret eden bir ifadedir bu. 18. yüzyılın sonlarına yaklaşılırken yeni cumhuriyetin askerî (yani cerrahi) ihtiyaçlarına binaen yeni tıp okulları açılmıştı ve bu da Paris tıp devrimi denilen süreci başlatacaktı. Fransız tıp ekolünün yükselişiyle hekimlerin cerrahi nosyonu büsbütün bilendi ve hastalığın başlattığı bir patolojik değişim olan lezyon tıbbi önem kazandı. Bu hastane ekolü üç dayanak üzerinde yükseliyordu: Fiziksel tanı, klinikopatolojik bağıntı ve tanısal özellikleri açıklığa kavuşturmak ve sağaltımı belirlemek amacıyla çok sayıda vakanın kullanılması. İlk dayanak, bu yeni tıp ideolojisinin salt hastaların dile getirdiği yakınmalardan (semptom) hareket etmek yerine, hastalığın nesnel belirtilerine (bulgu) bakmaya[3] teşvik etmesinden ibaretti; Fransız hastane doktorları inspeksiyon-palpasyon-perküsyon-oskültasyon basamaklarından oluşan fiziksel tanıyı bir araya getirdiler, rutinleştirip sistematikleştirdiler. İkinci ve üçüncü dayanaksa kadavraların açılması (diseksiyon) anlamına geliyordu. Bu tarzın evrensel telifi Morgagni'ye (1682-1771) ait olsa da, klinisyenlerinin neredeyse hastane morglarında yaşadığı Paris hastaneleri onun etkileyici çabasının eriştiği otopsi (ve post-mortem kayıt) sayısını kısa sürede kat kat aşmıştı. Bu yeni tıbbi yaklaşım tarzının marka isimlerinden olan Xavier Bichat “Birkaç kadavra açın,” diye salık veriyordu. Dönemin Paris hastaneleri, yine döneme ait gravür veya oyma-taşbaskılardaki tabut taşıyan figürlerden de anlaşılabileceği gibi, “ölümün kapısı” haline gelmişlerdi. Neticede, fiziksel tanılar lezyonun bulunabilmesine yardım ederken, otopsi de önceki tanıların yeniden yorumlanabilmesini, değerlendirilebilmesini veya pekiştirilebilmesini sağlayan nihai bir gözlemsel yöntemdi. Spekülatif olan, patolojinin somut, dokunulabilir, görülebilir, tartılabilir fiziksel sonuçlarıyla ikame ediliyordu. Kısacası 19. yüzyılın ilk yarısı esnasında patolojik anatomi, tıbbi bilimlerin en çok önem verileniydi; bu branş, hekimlerin hastalığın sonuçlarına dair somut kanıtlar temin etmesine yardımcı olmaktaydı ve bu sayede daha önceki zamanlara ait fazla detaylı ve karmaşık nozolojiler basitleştirilip daha etkin bir hale sokulmaktaydı. Bu yaklaşım sonucunda, aşamalı şekilde, organları temel alan ve vücudun katı kısımlarını en ön sıraya yerleştiren yeni bir nozoloji ortaya çıkmıştı. Sözgelimi Napoléon'un özel hekimi de olan Jean-Nicolas Corvisart da, 19. yüzyıl başlarındaki Fransız tıbbının organa dayalı yeni yöneliminin esaslı taşıyıcılarından biriydi; kalp üzerine özelleşmişti. Organa dayalı paradigma, organa özgü hastalık monografileri (ftizi [verem], tifo [barsak humması], kalp, akciğer hastalıkları vd.) ve spesifik bulgular (patognomoni) ile sürüyordu. Bu da hekim-hasta ilişkisini sonsuza dek değiştirmiş oldu. Bu özet tasvirin ardından, aynı periyoda ilişkin Foucault'nun yarım kalan değerlendirmesini tamamlayalım. Kulak verelim:

“İlk şekliyle klinik tıpta, bulgu nitelik olarak semptomlardan farklı değildi. Her hastalık belirtisi, bilgili bir tıbbî okumanın onun hastalığın kronolojik bütünü içine yerleştirebilmesi koşuluyla, temel bir değişiklik olmadan, bulgu değeri taşıyabilirdi. Her semptom fiilen bulguydu ve bulgu okunmuş bir semptomdan başka bir şey değildi. Oysa, anatomo-klinik bir algıda, semptom tamamıyla dilsiz kalabilir ve hazır olduğu sanılan belirtici özün varolmadığı ortaya çıkabilir.”[4]

Semptomu bir bulguya ve giderek bir göstergeye (“muhakeme edilmiş semptomatoloji”) dönüştüren kişi, hekimdir. Hekimin düzenleyici bilincinin katıldığı, eklendiği semptom, tıbbi semiyolojinin tanımında yer alan göstergedir. Roland Barthes, tam da bu noktaya tutunacaktır:

“[T]ıp alanında, kuruluş açısından tamamiyle geleneksel ve kurallara uygun bir gösterge, bir başka deyişle, bir tür iki-yüzlü bir birim karşısındayız[dır]: Bir yanda keşfedilmeyi ve adlandırılmayı bekleyen gizli bir yüz vardır ve bu kabaca hastalığın kendisidir; öbür yandaysa yapılandırılmayı, yorumlanmayı, dizimsel açıdan düzenlenmeyi, vb. bekleyen dışavurulmuş, özdekleşmiş, belki de birçok gösterene ayrılmış bir yüz söz konusudur. [...] Gösterge, semptoma karşıt olarak, kavranabilen şeylerin alanında yer alır. Tıp göstergesi, semptomdan göstergeye geçerken, zamana egemen olmayı, hastalığa süre olarak egemen olmayı gerektirir. Bu noktada, doğrudan doğruya Hippokrates tıbbının ilkesiyle karşılaşırız. Tıp göstergesi, hastalığın zamanına egemen olabilecek biçimde ortaya konduğu ölçüde üç değer ya da üç işlev taşır: Buna göre anamnesiktir, daha önce ne olduğunu söyler; prognostiktir, ileride ne olacağını söyler; ve diyagnostiktir, içinde bulunulan anda neyin oluştuğunu söyler.”[5]

Bugüne bugün, klinik özelinde bu ayırdın, bu tecrübenin ve bu zamansal olanaklılığın noksanlığı ile malulüz. Değil mi ki tanı, belli bir mantıksal silsileden beslenir ama salt o da değildir, ona indirgenemez de. Bir zamansallığı vardır. Tanının sosyal evrende neye karşılık düştüğü tababet erbabının primer iştigali değildir; ama karşılık düştüğü izdüşümün (modus operandi) bir erk oluşu da bir o kadar vakidir. Tanılama komplike bir süreçtir, “izlem”i gerektirir; fakat “işletmecilik, performans, müşteri memnuniyeti, tercih, verimlilik” gibi bir dizi şirinleştirici anahtar sözcükle söylemini kuran post-Fordist çalışma ortamı ve dönüşen değer yargılarıyla tanısal edimin tarihsel ve Hipokratik tanımıyla bihakkın icra edilmesi giderek olanaksızlaşır.

Tanılama, bir işbirliğidir. Hastanın nesneleştirildiği, araçsallaştırıldığı, “hastalığının ele geçirdiği geçici numune” (Foucault) telakki edildiği, beri yanda hekimin ise bir bilgiç ve guru olarak kutsandığı bir asimetrik süreç değildir. Dokunsal (haptik) işteşliği icbar eder. Nitekim bir ara, tababet pratiğini, klinisyenliği mekanisist karşılığıyla bir “insan mühendisliği” sanma (doxa) yanılgısına karşılık, şöyle yazmıştım: Hipokrat'ın, oysaki, bütün bir kariyeriyle ardıllarına gösterdiği “hatanın öğretmenliği”nden ibaretti belki de. Dert edinme ve bilim yolcusu olma meselesi olarak da okunabilir bu. Ama sanıyorum şuralarda uzlaşılabilir: Kendi başına (per se) bir “bilim” olmayan, bir bilimsel ve bilimler-arası disiplin olan tababette hiçbir şey “yüzde yüz” değildir. Tıbbi pratiği zorlaştıran da, keyifli kılan da bunca olasılık ve olumsallık karnavalıdır.[6]

İşteşliğin elzem zarureti, en çok da epistemolojik açmazlardan ötürüdür. Öyle ki bedensel mikro-kozmosa dair gerçekte ne bilindiği sorusu, bir sorunsal olarak havada salınmaktadır. Sahiden de, bedene ve hastalıkların çok-boyutlu patofizyolojisine ve oluşumsal zamansallığına (genetic temporality) dair acaba ne biliyoruz? Ne yapabiliriz? Giderek, “insan” nedir ve insan bedeninin şu sonsuzca devinip duran kairotik zamanla ilişkisi nasıl kavranabilir? Bugüne bugün kliniklerde hasta takibi yapılamıyorsa, her seferinde görülen hekim farklıysa, haliyle hastanın öznel tarihçesine ilişkin kümülatif bir bilgi kataloğu oluşturulamıyorsa, dahası hasta-hekim karşılaşmasına en azından yirmi dakika bile süre ayrılamıyorsa, bütün bu hayhuy içinde bedeninden müşteki olan kişinin öznel yakınmalarına (patografi) kulak verilemiyor, özenilemiyor ve de bedensel arazlar detaylandırılamıyor, duyumsanamıyorsa; nasıl kavranabilir?

Cari sağlık rejiminin hal-i pürmelali ayan beyan ortada değil mi? Türkiye'de 2003 yılında yürürlüğe sokulan Sağlıkta Dönüşüm Programı (SDP); öngördükleri, global örgütlenişi ve yakıcı çıktılarıyla bugüne dek sayısız incelemeye konu oldu. O kadar çok sayıda ve yetkinlikle teşhir edildi ki, uzatmak yersizdir. Bugün artık, sağlık hizmetlerinin metalaştırılarak devlet eliyle özel sermayeye açıldığı ve kâr hırsıyla (kullanım değerinden değişim değerine tanımlanarak ve hastanecilik, sağlık teknolojisi, ilaç patentleri gibi artı-değeri yüksek alanlara transferiyle) piyasalaştırılıp pazar ekonomisine devredildiği, rekabete açıldığı bir dönemdeyiz. Böylesine insanlık-dışı ve sağlıksız bir ahvalde, Hipokrat'ın, Ramazzini'nin, Sir William Osler'ın veya Oliver Sacks gibi ustaların elinde enikonu “antropolojik” bir mesai ile donatılmış kadim klinisyenliğin sırra kadem basmasından daha doğal ne olabilir? O arada (bizatihi sağlık çalışanları da dahil olmak üzere) emekçilerin bedeninde akut hadiselerin göz göre göre kronik bir süreklilik kazanması ise, işten bile değildir.

Düşünümselliğine ket vurulmuş tababet de, el mahkûm, ana-akım anlatıları doğallaştırarak ezelî ve ebedî bir süreklilik çerçevesinde temellük eder, kendisine yabancılaşır. Egemenlerin kendiliğinden ideolojisinin vokalini icra eder. Sağlık, muhtevasındaki kadim hakikati tıraşlanarak “sağlık hizmeti”ne özdeşlenirken, insan bedeni de teknik-mekanik bir epistemolojinin vasatlığında ağırlanır. İşletme ideolojisinin teknokratik araçsalcılığı, insan bedenine, ama en çok da hekimin bedenine sirayet etmiştir. Hal böyleyken, bugün artık her hekim, Marx'ın kapitalizmi tasvir etmek üzere kullandığı cehennem tanrısı “Moloch”un[7] bir kapıkuluna dönüşme potansiyeli taşımaktadır. Tamahkârlığı ile meslekî deontolojisi arasında sıkışmıştır. Sakıncalar ummanında boğulmamak adına netameli bir denge dansına mahkûm haldedir. Dönelim: Hipokrat ise, mesela, “Abdera Senatosu ve Halkına” hitaben yazdığı (söylenen) mektupta “Geldiğim için ne doğa, ne de Tanrılar bana para teklif ederlerdi, öyleyse Abderalılar siz de beni zorlamayın, onun yerine serbest bir sanatın serbestçe icra edildiğini kabul edin. Para için çalışanlar, bilimleri çıkarlarına köle ederler ve onları [...] deyim yerindeyse köleleştirirler,” der.[8] Nitekim Anne-Louis Girodet de Roussy-Trioson [1767-1824] isimli ressamın çizimiyle yaşamsallaşan “Hipokrat'ın Pers Kralı Artaserhas'ın Hediyelerini Reddedişi” başlıklı tablonun (1792) bizlere ifade ettiği şeyler, bugün artık sanki çok uzak bir gezegenden sesleniyor haldedir.

Biyoetik sahasının en saygıdeğer isimlerinden Edmund D. Pellegrino (1920-2013), 1998'de yayımlanan “Tıp felsefesinin ne olduğuna dair” başlıklı bir makalesinde, varoluşsalcılık ve fenomenolojiyi, tıbbın tahlil edilmesinde doğurgan olabilecek yaklaşımlardan sayar. Pellegrino, merak edilirse, hasta-hekim karşılaşmasını merkeze alır, erdemler etiğini önemser ve fenomenoloji vasıtalarından çokça yararlanır. Yeniden kurguladığı, T. Engelhardt’ın tabiriyle can verdiği veya vaftiz ettiği tıp felsefesinin kalkış noktası olarak hasta-hekim ilişkisini tayin eder. Oldukça isabetli bir tercihtir bu. Klinik phronesis (pratik bilgelik) veya sağduyulu (klinik) karar alımının altını çizer; hekimin bilgi dağarı ve rasyonalitesi ile bunun hasta ile karşılaşmadaki uzantılarını kapsayan paradigmanın önemli bir göstereni olarak klinik phronesisi yordar. Tıbbın, tanığı olduğumuz bütün bu nevzuhur toplumsal değişim(ler) manzumesinde moral değerlere yer açabilmek adına yapar bunu. Kurguladığı ise Aristotelesçi bir erdemler etiğidir: Hekimin ahlâki erdemleriyle bilgelik (dianoetik) erdemleri birbiriyle koşut olmalıdır buna göre. Aynı Pellegrino, 2010 yılında James Giordano ile yaptığı bir söyleşide “Kimim ben, neyim ben, dünya ne hakkındadır?” gibi soruların belki tıp tarafından çözüme kavuşturulamayacağını, ama ne olursa olsun tıbbın kendi konumunu tam da hastanın yaşamında tahakkuk ettirmesinin bu anlamda faydalı olabileceğini söyler. Empatik bir ses tonundan, (ki ona göre, potansiyeli itibarıyla insan bilimlerinin en bilimseli ve bilimlerin de en insancılı olan) tıbbın insancıllaştırılmasının gerekliliğini vurgular. Şunu telaffuz eder: “Tıbbî pedagojinin o kendinde fizikalizmi hiçbir şeye yetmez; bir sui generis metafizik üstünde çalışılmalıdır. Her ne kadar hastalık ve sağlığın kavramsallaştırılmasında biyopsikososyal çerçevenin önemi vurgulansa da, indirgemeci bir fizikalizm formu işlerliğini sürdürür.” Tıpkı bugün, o kadim “hastalık yoktur, hasta vardır” söyleminin sık çiğnenen bir sakız olması gibi; çiğnenir ama yutulmaz, sindirilmez. Fuat Aziz Göksel de, Kant'ın Prolegomena'sından mülhem Olası Bir Tıp Felsefesine Önsöz başlığını koyduğu o meşhur metnine, tıbbın, “felsefe”nin hem diline, hem klasik savlarına, hem de metodolojisine iyice yabancılaşmış olmasından söz ederek başlıyordu. Sürdürüyordu: “[Oysaki] felsefenin [tüm] bu geleneksel problem alanları, dün olduğu gibi bugün de, tıp düşüncesinin pratik ve teorik sorunları olmaya devam etmektedir.” Devamında da şöyle özetliyordu:

“Tıp [ise], her zaman kendini dayatmış olan bu 'temel sorular'a, tarihinin hayli uzun süren bir aşamasında, felsefe ile içli dışlı olarak, hatta onunla bütünleşerek yanıt aramıştır. Bugünün tıbbı ise, bu kapsamlı soruların yanıtlarını, spekülatif felsefe sistemlerinin ürettiği çıkarım zincirlerine yaslanarak değil, kendisini sürekli olarak beslemeye devam eden ve kendi uğraş alanının teknik sorunlarını çözmeye yönelik araştırmalarında da tıbba sağlam bir örnek oluşturan 'pozitif bilimler'in metodolojisini benimseyerek aramaktadır.”

Kısacası Göksel'e göre “[g]ünümüzün tıbbı, yarar amacına yönelmiş bir 'bilimselleşmiş sanat', tam anlamı ile [belirli pratik amaçlara yönelmiş] bir teknik disiplin, bir fendir.”

Hekimin hem karakter hem de bilgelik erdemlerini bir araya getiren phronesis’e sahip olması önemlidir. Nitekim Hipokrat da, Decorum'da, bilgelik âşığı bir hekimin Tanrılara özdeş olduğundan söz ediyordu...