1970'li yıllarda Ivan Illich, insanların bedenlerinin ve sağlıklarının kontrolünü kendi ellerinde tutmalarına dönük girişimlere imza atmıştı. Sağlıkta amatörleşme ve özsavunma kalkışmalarına bir dayanak teşkil ediyordu. Art arda patlayan sismik eserleri şöyleydi: 1971'de Deschooling Society (Okulsuz Toplum), 1973'te Tools for Convivality (Şenlikli Toplum) ve 1975'te Medical Nemesis (Limits to Medicine) [Sağlığın Gaspı]. Tıbbın geçmişini bir aşırılıklar tarihi olarak okuyordu o. Esasen, 1970’lerde tıpta sermaye egemenliğine karşı yükselen tepkilerden biriydi onunki ve daha ziyade “farmasötik” (ilaç ürünleri) pazar ekonomisine dayanmaktaydı. Ne ki bunu bir “karşı-kültür” ve tıp-karşıtlığı adına yapıyordu ayan beyan; sakıncası oydu. “Gasp”, “intikam”, “tekel”, “emperyalizm”, “mafya”, “engizisyon” gibi bir dizi ofansif sözcükle üzerini karalıyor ve meydan okuyordu.

Nihayetinde Sağlığın Gaspı olarak karşımıza çıkacak kimi öncü Illich metinleri yayımlanmaya başladığında, dağdağalı bir entelektüel sükse ile karşılanmıştı ve bu, Michel Foucault'nun ilgisine mazhar olacaktı.

Foucault, 1974'te, Rio de Janeiro’daki Toplumsal Tıp Enstitüsü’nde verdiği üç konferansın, yani sırasıyla “Tıbbın Krizi mi, Tıp-Karşıtlığının [Karşı-Tıbbın] Krizi mi” (1976), “Toplumsal Tıbbın Doğuşu” (1977) ve “Hastanenin Modern Teknolojiyle Bütünleştirilmesi” (1978) başlığını taşıyan konferansların ilkinde, medikal bilginin/iktidarın kurumsal yapılanmalarının aktüel işlevleri üzerine toplanan dikkatin kendisine, yani Illich'in uyandırdığı kamusal ilgiye bir fenomen olarak odaklanır.

Orada, II. Büyük Savaş sonrası İngiltere'de ve diğer birçok ülkede yayımlanarak yürürlüğe giren Beveridge Eylem Planı'ndan söz açarak başlar.

Plan, 40 milyonu aşkın sayıda insanın yaşamını yitirdiği savaş sonrası, artık "yaşam hakkı"ndan öte, daha karmaşık bir hak öngörüyordur: “Sağlıklı yaşam hakkı”. Bu plan vasıtasıyla devlet, sağlık hakkını üstlenecektir. Bu yeni bir şeydir; çünkü yirminci yüzyılın ortalarına kadar devletler bu tasarrufu çalışma gücü, üretim kapasitesi ve askerî güç çerçevesinde ulusal fiziğin sürekliliğini korumak adına kullanmıştır. Bu minvalde, hijyenik tedbirler ve temiz olma söylemi merkezî önem taşımıştır. Ancak ondan sonra (ırksal/ırkçı olmamak kaydıyla) devlet tıbbının hedefleri, en azından ulusal bir ölçektedir. Diğer taraftan bu planla birlikte sağlık, devletin hizmetine değil ama onun ilgi nesnesine dönüşür. Bireylerin faydası öne çıkar. “Kişinin sağlıklı olarak bedenini sürdürme hakkı” devletin bir etkinliğine dönüşür. Formüle edilirse, “devletin hizmetinde sağlıklı birey” kavramı yerini “sağlıklı bireyler için devlet” nosyonuna bırakır. Bununla birlikte sağlık, devletin makro-ekonomik muhasebesine girer; bütçe, fon, maliyet gibi terimler eşliğinde konuşulur hale gelir. Bu gelişme, sağlık ile iktidarın ufuklarını tam anlamıyla birleştiren bir uzam kazanır. Artık sağlıkla ilgili olan bir unsur aynı zamanda toplumsal düzenle ilgili bir şeye dönüşürken, medikal söylemin taşındığı zemin aynı zamanda politik bir çerçeveye kavuşur. Zira tedaviye erişim ve sağlık, yeniden dağılımın regüle edilmesinin ve gelir eşitsizliğinin düzeltilmesinin zemini olmuştur; böylelikle politik mücadele aksiyonlarının da gündemi haline gelir. O arada bizatihi sağlık da tıbbi tedavinin bir nesnesi halini alır ve tıbbi tedavi de hastalıktan öte, bütün yaşamı kuşatan bir ilişki tarzına dönüşür: Temiz su, konut koşulları, kentsel yaşam biçimleri gibi düzenlemelere tıp müdahil olur. Bu durumda tıp, düzenleyici ve şekillendirici bir sosyal otorite; hava, su, arazi, kanalizasyon gibi hastalıktan farklı olan alanlarda görülen bir müdahale alanı; bilgilerin kaydedildiği, toplandığı ve istatistiksel karşılaştırmanın yapıldığı medikal yönetimin mekanizmasına dahil olan alan olarak hastane gibi geniş bir skalada örgütlenmiştir. Bu da "toplumun hastaneleştirilmesi" olarak karşımıza çıkar.

Foucault'nun Beveridge Eylem Planı'nı bir sembolik referans olarak alması, esasında onun 18. yüzyıldan bu yana sürmekte olduğunu savladığı bir duruma, "somatokrasi"ye ilişkin bir aktüel not düşmek istemesindendir. Bu da, Illich çerçevesinde çokça yankılanan "kriz" söylemine düşülen bir şerhtir: Göreli kırılmalar saklı olmak kaydıyla, bir sürekliliğe işaret etmek gayesindedir. Ona göre mevcut krizi üreten kalkış (take off), yeni bir şey değildir esasen; olsa olsa kökensel bir eğilimin modifiye olmuş formudur. Doğal olarak problem de, tıp yahut tıp-karşıtlığı [paramedical bucolicism], bireysel veya toplumsal tıp gibi pozisyonlardan formüle edilemez. Nitekim onun fikrince, "toplumsal tıp" ifadesi yersizdir; zira haddizatında tıp, 18. yüzyıldan bu yana zaten toplumsal bir etkinliktir.

Foucault, tıbbileştirme [medikalizasyon] lehine kırılmayı, yani bir anlamda toplumun tıbbileştirilmesi tartışmasını daha ziyade 18. yüzyıl sonları itibarıyla çözümlemektedir. Öyle ki, 18. yüzyılın sonuna kadar tıbbın normallikten ziyade sağlık üzerinde durduğunu, gene daha ziyade hastalığın kaybettireceği ve yeniden sağlanması gereken güç, esneklik ile emek-gücü kapasitesi niteliklerine başvurduğunu söyleyebilmekteyiz; ancak 19. yüzyıl tıbbında “norm”, kavramlarını oluşturduğu ve müdahale şekillerini belirlediği bir işleyiş ya da organik yapı biçimine göre, sağlığın kendisinden daha fazla alan işgal eder hale gelir. Böylelikle, daha önceleri hekim için marjinal ve salt kurumsal olan fizyolojik bilgi, tüm tıp düşüncesinin merkezine yerleşecektir. Bu konfigürasyon ise, bir deneysel-pedagojik kurum olarak "klinik"i vaftiz etmiş olur.

Doğrudur, Foucault'nun verimleri, hekimlerin hoşuna gitmeyecek kadar bunaltıcı bir atmosfer solutur. Hiç unutmuyorum, hekimlikte 40 yılı geride bırakmış bir meslektaş olarak babam, Ivan Illich okuduktan sonra, kısmen istihza ile “O zaman ne yapacağız biz?” diye sormuştu. Fakat bu köşeye sıkışmışlık hissinin Foucault özelinde esneyebildiği anlar vardır. O ki bir tıp-karşıtı değildir. Sözgelişi, Kliniğin Doğuşu'na yazdığı önsözün sonunda, çalışmasının tarihsel ve eleştirel olduğunu, tıbbi söylemin yoğunluğundan tarihinin koşullarını çözümlemeye gayret eden bir yapısal etüt olduğunu ifade ederken, ona hassaten bir tür tıbbı diğerlerine karşı veya diğerine karşı bir başkasını savunmak adına, özcesi tıbbın karşısında ve bir tıp yokluğu lehine girişmediğini açıkça yazar.

Illich okumasından sonra, babamın bir diğer retorik sorusu, "Meğer biz neymişiz!" şeklinde olmuştu. İatrojenez ve sosyal iatrojenez, oradan medikal emperyalizm, metropolitan tıp uygarlığı ve nihayet "sağlığın" altının oyulması... Oradaki dolaylı "iatokrasi" atfına ilişkin, sanki hekimliği bir zamanların ruhban sınıfı ile özdeşleştirmenin sakıncalarını ifade eder gibi bir tonda sorulmuştu bu. Haklıydı.

Zira, Foucault veriminde ilk kez Kliniğin Doğuşu'nda yer bulan o meşhur "medikal iktidar" tabiri, bir betimleme çabasına işaret eder. "Tıbbın iktidarı" demek değildir bu; fakat tam da iktidarın tıbbi bir düzleme yayılarak bedenlerin sırasıyla anatomo-politik ve biyo-politik kartografyasına nasıl da nüfuz ettiğini açığa çıkarmaya çalışır. Bugüne bugün, hekimlere ve tekmil sağlık çalışanlarına yakından bakıldığında, onların, basitçe kendilerini mikro ve mezzo düzlemlerde kuşatan makro bir düzeneğin kurbanları olduğunu düşünmek işten değildir. Sistemin kurbanlarına hücum etmenin kendisi ise, eğer mübalağa olmayacaksa, Pierre Bourdieu'nün "herkesin herkese karşı savaşı" [Hobbes] tabiriyle özetlediği neoliberal ahir zamanlara ilişkin bir şey söylemez mi bize? Foucault da nitekim, Illich'i, benzer bir söylem düzeninden konuşmakla itham ediyordu. Tıp kurumunun ne denli zararlı olabildiğini, tıbbi risk kavramının ve tıbbın bütüncül yan etkilerinin detaylı irdelenmesini serimleyebilmek için daha rafine, daha sofistike ve giderek daha fazla nicelikte medikal bilgiye başvurulması şeklindeki çağcıl fenomeni yeniden üretmekle suçluyordu. Dahası, bunu söylerken, ilaç yan etkileri, medikal işlemler ile cerrahi operasyonlara ilişkin Illich tarafından sunulan birtakım verileri yeterince tatminkâr bulmuyor, "gazetecilerin tüketimine sunulmuş muhtelif spektaküler sonuçlardan sakınabilmek gerekir" diye uyarıyordu. Bununla birlikte, Foucault düşüncesinde "iktidar" kavramı, öyle şıpınişi sözü edilip geçilemeyecek, şu veya bu odağa iliştirilemeyecek, sakızlaştırılamayacak (buzzword) kadar komplike bir meseledir; tekil bir olgu ve töz değildir, toplumsal ağın bütün hücrelerine yayılmıştır; üretken, çoklu, dinamik ve daima dolaşım halindedir; sonuç olarak merkezsiz ve ağsı bir yapılanmayı imler.

Tam da bu noktadan yola çıkılırsa, önemli bir ayrım olarak altı kalınca çizilmelidir ki, tıbbın mümessili olarak doktorların sözü geçen siyasallığı kendiliğinden ve kendinde bir niteliğe sahip değildir. Bir tür delegasyonla edinilmiştir: “Klinik tıbbın temel nosyonları, bağlam değişikliği yoluyla, siyasal bir pratikten ya da en azından içinde yansıdıkları teorik biçimlerden türer.” Doktorların toplumsal sahnede ön sıralara tırmanmasını, Foucault, ekonomi-politik bir ihtiyaca matuf olarak, yeni politik ve ekonomik sorunlar kümesinin (nüfus olgularının önemi) onlara yaptığı çağrının bir neticesi olarak değerlendirir. Son kertede tıp, iktidarın “biyopolitik bir strateji”si olarak ve doktor da, basit bir hukuki-siyasi metafor olmaktan çıkarak biyolojik bir gerçeklik halini alan “toplumsal bedenin” teknisyeni olarak karşımıza çıkar.

Tıp karşısındaki eleştirel konumunun “tıp karşıtlığı” olarak tanımlanamayacağını ısrarla belirten Foucault, eserlerinde yapmak istediği şeyin, tıbbın modern siyasetin içindeki hayati konumunu sorgulamak olduğunu belirtir. Toplumsal tıp olarak modern tıp, toplumsal bedene yönelik belirli teknolojilerin temelidir. Buradan hareketle Foucault, çalışmalarında, 18. yüzyıldan itibaren Batı’da yükselen tıbbi modelin koruyucu tıpta (hıfzıssıhha, sanitation) yattığını göstermek istediğini belirtir ve çalışma alanını da aynı meyanda üç temel kavram üzerine oturtur: Biyotarih, tıbbileştirme ve sağlığın ekonomisi. Bu üç alan, bedenin modern politikasının tartışılabileceği asal kavramsal çerçeveyi oluşturur.

Bu bağlamda, toplumsal yaşamın tıbbileştirilmesi, bedenin anlamını epistemolojik olarak dönüştüren bir bilginin oluşmasıyla eşzamanlı olarak bu bilginin kurumlar aracılığıyla yerleşik ve yaygın hale gelmesidir. Medikal bilginin kurumsallaşması, toplumsal mekâna fiilî olarak dahil olması, yeni hastane biçimlerinin ortaya çıkması, bedene ve nüfusa yeni tür bir bakışın belirmesi bu sürecin genel çerçevesini oluşturur. Medikal bakışın toplumsal süreçlere nüfuz etmesi, hem toplumsal bir konsensüsün oluşması (tıp kurumlarının toplumun bütünü için önemi) ve hem de bu toplumsal konsensüsü tüm çeşitliliğiyle yöneten bir aklın ortaya çıkması anlamına gelir. Modern tıp, medikal bilginin tartışılamaz bir hakikate dönüştüğü bu uzlaşma ortamında insan bedenini, sınırları belirli bir mekânda, yani hastane ortamında, daha öncesinde hiç olmadığı kadar deney ve gözlemin nesnesi haline getirmiştir. İşte bu da Kliniğin Doğuşu'na (Naissance de la clinique, 1963) tekabül eder. Orada Foucault, tıbbileştirmenin kökenlerini medikal bakışın dönüşümünde, bedene nüfuz edişinde ve bu bakışın siyasal-toplumsal pratiklere sızmasında arar. Ezcümle, Foucault’nun düşüncesi, bedeni toplumsal maddi koordinatlarında kavrayan ve bedene dair tarihsel malzemeyi bilimsel, siyasal ve hukuksal süreçlerle ilişkisi içerisinde yeniden okumamızı sağlayan eleştirel bir yaklaşım sunar.

Tıbbileştirme (medikalizasyon) literatürünün önemli kuramcıları olarak öne çıkan Ivan Illich ve Thomas Szasz (ilaveten I. Zola ve P. Conrad) hattında ise, iktidarın bütüncül işleme mekanizmaları ve büründüğü kılcal formlar üzerine etraflıca düşünmek, dahası bunu bir öznellik üretimi veya iktidar pratiği olarak öznel(l)eşmenin odağında bir tıbbileştirme okumasına girişerek kotarmak söz konusu değildir. Oysaki hastalığın ve sağlığın sınırlarını ortaya koymak, Foucault'ya göre, ancak ve ancak bu kavramlara ilişkin bilgi kategorilerinin ve bu bağlamda iktidar teknolojilerinin jenealojisine eğilmekle, nihayet hakikat oyunları (jeux de la vérité)[1] ile öznellik üretimi üzerinden tıbbileştirmenin nasıl bir dispositif olarak açığa çıktığını çözümlemekle mümkündür.

Demek ki, esas amacını, bir iktidar analizinden ziyade özneye dönüştürülme kiplerinin tarihini oluşturmak olarak açıklayan, yani iktidarın ne’liğinden ziyade “nasıl”ından (modus operandi) söz eden ve iktidarı bilgi, iktidar ve etik düzlemindeki ilişkiler sarmalındaki özneyi ele almaya yönelik olarak incelediğini vurgulayan Foucault'ya kulak vermek, pekâlâ ufuk açıcı olacaktır. Zira, açıktır ki, iktidar ilişkileri ve öznellik üretiminin içinden tıbbi bilgiyi kuramlaştırma çabası elendiğinde, söz konusu bilgi kataloğunun aktüel formu, kaçınılmaz biçimde verili ve hakiki telakki edilir; bu da epistemik bir fasit daire olarak katılaşır. Oysaki tıp pratiklerinin ve söylemlerinin sosyal kontrol aracı olarak ifşası, 17. yüzyılın ikinci yarısından itibaren kökleşen bedeni gözetleyen, uysallaştıran, şekle sokan ve en önemlisi denetimli bir biçimde üretim aygıtına sokulmasını sağlayan iktidar teknolojilerinin yanı sıra, 18. yüzyılın ikinci yarısı boyunca nüfus politikası, doğum, ölüm, hastalık ve diğer süreçlerden etkilenen biyolojik bir toplam olarak ele alan biyopolitikaya ait bütünselleştirici pratiklerin ortaya konulmasıyla anlaşılabilecektir.

Bu nedenle bir tıbbileş(tir)me/medikalizasyon okuması, ancak ve ancak öznellik üretimi [tabileştirme/uyruklaştırma] veya iktidar pratiği olarak özneleşmenin odağında yapılırsa isabetli olacaktır. Bu da, tarihsel epistemoloji çerçevesinden değerlendirilmeyi gerektirecektir. Hastalık ve sağlık kavramlarının yekdiğerine karşı konumlanışları ve bu kategoriler etrafındaki söylem rejiminin inşası, lineer bir tarihsel okumaya referansla salt tıbbi veya teknolojik gelişmelerin tecessümü olarak düşünülemeyeceği gibi, bu çözümlemenin sağlık sosyolojisi literatüründeki gibi sosyo-ekonomik, kültürel ve bireysel düzlemlere de sıkıştırılamayacağı aşikârdır. Hastalığın ve sağlığın sınırlarını ortaya koymak, ancak ve ancak bu kavramlara ilişkin bilgi kategorilerinin ve bu bağlamda iktidar teknolojilerinin jenealojisine eğilmekle mümkündür. Nitekim Dünya Sağlık Örgütü'nün (WHO) 1947'deki tanımına [“yalnızca hastalığın veya sakatlığın olmaması değil; fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam iyilik hali”] sonradan eklenen, "sosyal ve ekonomik olarak üretici bir yaşam sürebilme" ifadesi, bunun semptomatik veçhelerinden yalnızca bir tanesidir.

Birtakım ilişkisellikleri gündelik hayatta bize ve başkalarına dair yaşanmışlıklardan edindiğimiz adaptif ve kümülatif sezgilerle pekâlâ kurabiliriz. Ne ki, iki veya daha fazla olgu ve mevcudiyet arasındaki (bağıntı/korelasyon ve nedensellik/kozalite ile örülü) ilişkisellikleri ayırt etmek ve bunu başkalarını ikna edebilecek bir sistematik dahilinde kotarmak, hummalı ve sebatkâr bir çalışmayı gerektirir. Nitekim Foucault'yu diğerlerinden ayıran da, telaşlı ve dar kafalı bir anti-tıp diskuruna savrulmayışı ve çağdaş gelişmeler noktasındaki sağduyulu temkiniydi. Psikiyatrik söylemi yerli yerine oturtabilmişti. Kendisini profesyonel bir tarihçi olarak görmese bile, şimdiki zamanın tarihini soruşturmaya yollanmıştı. Orijinini Nietzsche'de bulduğu “radikal bir gazeteciliği” ifa ediyordu. Özgünlüğünü ve bilimsel almeti farikasını tarihsel a priori'nin ilişkisel demonstrasyonunda (tanıtlama) sergilemişti. T. Szasz ve I. Illich'teki gibi aşırılıkçı genellemelere cevaz vermemiş; fakat tam da onların yaklaşımlarına şerh düşmüştü. Bir psikiyatrın eleştirisini ise şöyle göğüslemişti:

“Psikiyatrlar her zaman benim akıl hastalıklarından söz ettiğimi, çağdaş psikiyatriden söz ettiğimi, psikiyatri kurumlarının işleyişinden söz ettiğimi sandılar. [Oysaki] on altıncı yüzyıldan 1840'a kadar delilikle ilişki içindeki kurumlardan söz ettiğimi hemen fark etmek için kitabımı okumak yeterlidir [ve] on sekizinci yüzyılda kapatılma rejiminin nasıl olduğunu bilmek için psikiyatr olmak gerekmez.”

Foucault'nun temel meselesi, o halde, hakikat oyunları içinde öznelliğin nasıl üretildiğidir; kendisinin hep "insan-öznenin hakikat oyunlarına nasıl girdiğini anlamaya çalıştığını" söyleyecektir nitekim. Bu, hakikatin aslında ne demeye geldiği veya ne'liği üzerinde durmak/oyalanmak demek değildir -Foucault'nun felsefi nosyonu buna yetmeyecektir belki de; ki zaten hep kaçınmıştır. Buradaki temel mesele, delilik-hastalık-suç gibi belirli davranış kiplerinin sorunsallaştırılarak özel birer deneyim haline dönüştürülmesi ve özneleştirme pratiğinin hakikat oyunlarının içinden nasıl kurulduğunun açığa çıkarılmasıdır. Söylemsel ve söylemsel olmayan pratikler[2] yoluyla dispostiflerin çeşitli deneyimler kurup insanları bu deneyimlerin öznesi olarak tanıtması ve gene söylemsel pratiklerin hakikat iddiası taşıması, bir anlamda hakikat kuvvetleri olarak işlev görmesi gerçeği söz konusudur. Dolayısıyla kendimizin tarihsel bir ontolojisini yapmak da, bilgi öznesi, iktidar ilişkilerinin öznesi ve kendi eylemlerimizin sürdürücü öznesi olarak nasıl kurulduğumuz sorularını cüretle sormayı gerektirir. Bu nedenle de, söz konusu deneyimler aynı anda hem bir bilgi ve hakikatler alanı, hem bir normlar ve bu normlara bağlı kurallar sistemi, hem de bir kendiyle ilişki modeli içeren karmaşık odaklar olarak görülmeli ve kritize edilmelidir. Bu da, çalışma nesnesini inter-disipliner ve çoklu boyutlarıyla kuşatmasıyla, vasat slogancılığa ve ortalama kanaatlere pabuç bırakmayarak evrenselliğe göz kırpmak demektir.