Bu ülkede korkunç bir salgın hastalığın baş gösterdiğini varsayalım. Ebola? AIDS? Kolera? Hiçbiri değil. Çok daha ölümcül ve yıkıcı bir hastalık... neo-liberalizm! [N]eo-liberalizm, tüm insanlığı tehdit eden bir salgın.

— Marcos’un alter-egosu olan gezgin şövalye Durito, 17 Temmuz 1995.[1] 

“Böbreklerim ağrıyor,” diyerek girdi hasta. Girdiği yer, nefroloji polikliniğiydi. Hekim, “Fakat gösterdiğiniz yer böbrek değil, mide ve çevresi,” deyiverdi. Hasta “pardon” diyerek gerisingeri çıktı ve gastroenteroloji polikliniğinden sıra alarak beklemeye başladı.

Bir diğer hasta, bedeniyle alakalı yakınmasını gayet medikal terminolojiye sadık kalacak bir sözdağarıyla anlatmaya koyuldu. Hekim sordu, o yanıtladı. O sordu, hekim yanıtladı. Derken klinik kararın tam eşiğinde iken, okuryazar hasta, “konvansiyonel yahut Ortodoks olmayan, ana-akım dışı doğal bir tedavi”nin mümkün olup olamayacağını merak ediverdi…

Hakikat-sonrası ahvale yaraşacak ölçüde, muazzam boyutlarda ve çoğu kere bilim-dışı zırvalıklara meyleden bir sağlık tüketimi furyasının tam ortasındayız. Bu, 1980’lerin başına dek uzanan bir silsilenin devamı. Dünya Bankası, Dünya Sağlık Örgütü, Uluslararası Para Fonu, Türkiye Cumhuriyeti Devleti; evet bütün bu majüsküllü organizasyonlar “reform” tasallutu altında eşgüdümle bunu istedi. Derhal ihtar geçelim ki bu, basmakalıp bir anti-emperyalist söylemin çok ötesinde olgusallık barındıran bir gerçekliktir; ve nihayet, eleştirel düşüncenin meşruiyeti açısından, uluslararası finans kuruluşlarının ve genel olarak dünya kapitalist sisteminin Türkiye’deki siyasal karar alma süreçlerinden, sağlık/eğitim/tarım/sanayi gibi alanlardaki tek tek “siyasa”larda yürütülen programlara kadar nüfuz eden belirleyiciliğinden söz etmek gerekir. Bu, ahir zamanlarda ekonominin depolitize edilmesine direnmenin belki de yegâne entelektüel yoludur.

Türkiye’de 2003 yılında yürürlüğe sokulan Sağlıkta Dönüşüm Programı [SDP]; öngördükleri, global örgütlenişi ve yakıcı çıktılarıyla bugüne dek kâh çalışma ekonomisi, kâh sosyal güvenlik ve finansman veya sağlık güvencesi, kâh toplum sağlığı [gıdaya tahakküm, suyun ticarileşmesi, iklim adaletsizliği, ekolojik yıkım vd.], kâh işçi sağlığı ve iş güvenliği, kâh insan hakları ayrımcılığı veya sağlık ve fikrî mülkiyet hakkı, kâh ekonomi-politik, metalaşma/proleterleşme/sömürü, dönüşen emek süreçleri ve devlet-sermaye ilişkisi, kâh sosyal politikalar [emeklilik, yardım uygulamaları, bakımevleri, yerel yönetimler vd.], kâh halkla ilişkiler, sağlık turizmi, sağlık haberciliği ve medya aygıtı açılarından eşelendi ve tezler, dergi ciltleri, makaleler, tebliğler ile belli bir literatür oluştu. O kadar çok sayıda ve yetkinlikle teşhir edildi ki, uzatmak yersizdir. Özetlenirse: Kamu-özel ortaklıkları ve kamu hizmetlerinin özel sektörce sunulması [taşeronlaşma], merkezî kurumlarının idari ve mali yönden özerkleştirilerek [desantralizasyon] birer işletme haline getirilmesi, sözleşmeli istihdam, hizmetin finansman ve üretim-sunum ayaklarının birbirinden ayrılması, başvuruya dayalı ve izleyici/koruyucu yerine tedavi edici hizmetlere odaklı aile hekimliği uygulaması ile birinci basamağın tasfiyesi, güvencesiz iş statüsü ve performansa dayalı ücretlendirmenin yaygınlaştırılması, GSS primleri ve poliçelerle giden bir sigortacılık, “maliyet paylaşımı” adı altında kullanıcıların cepten ödemeye [katkı/katılım payları, ödentiler ve özel kurumlardaki “ilave ücretler”] özendirilmesi, “verimlilik”, “tercih” ve “müşteri memnuniyeti” vurgusu gibi unsurlar doğrultusunda sağlık hizmetlerinin devlet eliyle özel sermayeye açıldığı ve kâr hırsıyla [kullanım değerinden değişim değerine tanımlanarak ve hastanecilik, sağlık teknolojisi, ilaç patentleri gibi artı-değeri yüksek alanlara transferiyle] piyasalaştırılıp pazar ekonomisine devredildiği, rekabete açıldığı bir dönemdeyiz.[2]

Esasında varılan menzilin evrensel adı “sıhhileştirme” veya “sağlık ideolojisi”dir [healthism]. Kökensel olarak [doktorların veya sağlık profesyonellerinin tekil güçleriyle tamamen ilgisiz biçimde], iktidar odakları açısından elverişli olduğunu ispatlayan söz konusu dört yol istikametinde tıbbın nüfuz alanının hastalıkları tedavi etme olgusunun çok daha ötesine taşınması, “daha çok” ilkesinde somutlaşan bir tür sağlık kültürü, fetişizmi, saplantısı veya ideolojisi olarak “healthism”in yükselişine tekabül eder. Bu kavrayış, adına medikalizasyon [tıbbîleştirme] denen şeyden daha havadar bir analitik pencere aralar.

Sağlık ideolojisinin, günümüzde sağlık etrafında üretilmiş olan sistemik epistemoloji ile yakın bir irtibatı vardır. Gerçekten de sıhhileştirme veya sağlık ideolojisi, küresel sağlığı sevk ve idare eden uluslararası kurumların bildirge ve sözleşmelerinde, keza etik kodlarında imal edilmiş bir epistemolojiyle rezonansa girer. Sağlığın desteklenmesine/geliştirilmesine [health promotion] ilişkin görüşler, üç ana perspektife ayrılarak irdelenebilir. Bunlar sırasıyla koruyucu/önleyici [prevention], katılımcı [participation] ve güçlendirmeci [empowerment] perspektiflerden oluşur. İşte, sonuncu perspektif, tam da sağlık ideolojisinin kalbine giden reformist değerler dizgesinin taşıyıcısıdır.

Topu şuraya sürerek devam edelim: İnsan öznesini bitimsiz bir tüketim edimine koşullayan sinsi bir boyunduruk biçiminde işleyen sağlık ideolojisinin yerleşikliğini sağlayan esaslı bir etmen de, sağlık piyasasının, klasik burjuva serbest piyasasında kendine özgü dinamiklere sahip olmasıdır. Özetlenirse, klasik burjuva ekonomisinde kapitalist işlerliğe ilişkin ana dinamikler şu şekilde karşımıza çıkar: Tüketicinin üretim ilişkileri içindeki nesnel konumu ile toplumsal gereksinimleri tarafından belirlenen talep eğilimleri, kâr elde etmeye yönelik arz eğilimleri, üreticiler-arası rekabet, sonuçta ortaya çıkan arz/talep dengesi... Bununla birlikte, aynı kapitalist ekonomik yapılanma bünyesinde [bile] sağlık hizmetleri, diğer ticari mallardan belirgin biçimde ayrılır. Öyle ki bu alanda gereksinimi ve talebi üreticiler [hekimler] yaratır. Tüketiciler bilgisizdir [imperfect information] ve tercihleri hekimler tarafından örgütlenir. Talep esnekliği yoktur; talepler belirsizdir [uncertainty of demand]. Tekelleşme [monopoly], öngörülemezlik/rastlantısallık ve de dışsallıklar [externalities], son tahlilde de negatif-dışsallık vardır. Rekabetçi bir neo-klasik ekonomi piyasasında kendi içine kapalı fiyat sinyalleri, tüketici talepleri, üretim maliyetleri döngüsü, fiyatlamada herhangi bir eksikliği, dış müdahaleyi ve de dışsallığı bertaraf eder. Oysaki ister pozitif [aşılama/bağışıklama], ister negatif [çevre kirliliği] olsun, dışsallıkla iç içe oluşu, sağlığı, sosyal refah skalasında sarsılmaz bir konuma oturtur. Yine, sağlık sektöründe, diğer mal veya hizmetlerde oldukça net tanımlanmış olan, tüketim kararlarına ilişkin kategorik bir mülkiyet hakkı ve tabii onun evvelinde beklenen fayda [utility] ile ona atfedilen değer zincirlemesi yok gibidir; oldukça sınırlıdır. Sağlıkta, sektörün kendine has dinamikleri yüzünden, esas olarak da hekimin, hem hizmet sunan hem de talep eden pozisyonunda oluşu [arzın talebi yaratması] nedeniyle klasik veya neo-klasik anlamda bir serbest piyasanın mevcut olmadığı, müdahalenin [salt devlet eliyle değil, örneğin sigortacılık eliyle de] zorunlu-gerekliliği, kısacası sektörün kamusal nitelikleri, değme kapitalist aktörler veya endüstriyel mümessiller tarafından [bugün bile] ikrar edilir haldedir. Bu anlamda sağlık hizmetlerinin bütün o kapitalist ilişkiler ağı içindeki konumunun kendine özgü tabiatı, kısacası “denge” halinde olduğu varsayılan serbest piyasa ilişkilerine büsbütün emanet edilemeyeceği ve klasik denge teorisi ile ele alınamayacağı gayet alenen belirtilir.[3] Bu tablonun incelikli bir numunesi de şudur: SSK, Emekli Sandığı ile Bağ-Kur’un, 2006’da yayımlanarak yürürlüğe giren 5502 sayılı SGK Kanunu ile GSS çatısı altında birleşmesi, yani sigorta sisteminin tek bir şemsiyede toplanması olgusu, dahası SGK’nın reçete provizyon sistemi olan MEDULA, yine kişisel sağlık veritabanı olarak “e-Nabız” gibi yeniliklerin türetilmesi, [bütün o popülist mitolojinin aksine] haddizatında bir özelleştirme hazırlığından başka bir şey değildi. Halen dahi özelleştirilemediyse bu, sistemin, tüketim sağanağı ile talep hücumuna yanıt verebilme kapasitesinin kıtlığı nedeniyle “batma” alarmları verip durmasındandır. Bu durum, doğallıkla, şirket rasyonalitesi nazarında yeterince “iştah kabartıcı” değildir.[4]

Söz konusu özgül mahiyeti, tarihçi Fernand Braudel de teslim ediyordu: Ekonominin kaçınılmaz olarak birtakım belirleyici sorunlar aracılığıyla yönlendiğini, devlet sisteminin de söz konusu “sorunların işlevinde örgütlendiğini” ve tabiatıyla toplumsal sorunlarla karşı karşıya geldiğini anımsatıyordu. Şunu soruyordu: “Sınırlı da olsa, bir ekonomi yönetimi, belli bir sosyal yönetim olmadan düşünülebilir mi?” Bu demektir ki, devletin toplumsal örgütlenmeye düzenleyici müdahalesinden büsbütün kaçınmak pek mümkün gözükmez. Braudel, bir federal yapılanma olarak ABD’den verdiği örnekle, bir mukayese adına sözü sosyal politikaya ve ücretsiz-eşitlikçi sağlık hizmeti sunulan Sovyet rejimine taşır. Nihayet ABD özelinde, New Deal’dan[5] itibaren kamu otoritesine toplumsal adalet tesisi bahsinde atfedilen önemin/rolün çoğaldığına ilişkin şu saptamayı yapar: “Sorumlu kişilerin çoğu, bir Amerikan sosyal politikasının arzuya şayan ve kaçınılmaz olduğunu düşünmektedir. Aynı zamanda kamuoyunun evrimi, sorunun bilincine varılmasını teşvik etmektedir.”[6]

Tam da bu özellikleri nedeniyle, sağlık, sosyal refah devletin sönümlenmesinin analizinde de göstergesel bir önemin taşıyıcısıdır; bir tür yapısal imleçtir. Nitekim Pierre Bourdieu de bu noktaya değiniyordu:

“Refah devletinin [welfare state] düşünsel temellerini, özellikle de [iş kazasında, hastalıkta ya da sefalette] ortak sorumluluk kavra­mının, toplumsal [ve sosyolojik] düşüncenin şu temel kazanımını yıkmaya yönelerek kendi kendini gerçekleştiren şu kehanet tü­rünü, ‘bireyciliğin dönüşü’ diye adlandırılan şeyi düşünüyorum. Bireye dönüş, aynı zamanda onun mutsuzluğunun tek so­rumlusu olan ‘kurbanı’ kınamaya ve ona ‘self-help’i öğütleme­ye de izin veriyor, ve tüm bunlar durmaksızın yinelenen şirketin vergilerini azaltma gereksinimi maskesiyle yapılıyor. [...] Neoliberalizm, sosyal refah devletini, yani devletin sol elini [ki bunun kültürel ve ekonomik açıdan yoksun durumda ve egemenlik al­tında olanların, kadınların, damgalanmış budunların çıkarları­nın güvencesi olduğunu göstermek kolaydır] yıkmayı amaçlar. Buna en iyi örnek olabilecek durum, neoliberal politikanın, hastaların ve hastalıklarının sayısının artmasına katkıda bulunarak [sefalet -yapısal nedenler- ve hastalık arasındaki karşı­lıklı bağıntı yoluyla; alkolizm, uyuşturucu, suçluluk, iş kazala­rı, vd.] ve tıbbî kaynakları, tedavi araçlarını azaltarak [yaşama umudu yıldan yıla azalan ülkeler] iki uçtan saldırdığı sağlığın durumudur.”[7]