1980 Askerî Darbesi ve Özallı Yıllar

Bulutsuzluk Özlemi’nin ölümsüz dizeleriyle söyleyecek olursak, nasıl ki Şili’de, “USA, CIA, ITT, Schaub-Lorenz”ler için “arandı, tarandı (ve) bulundu(ysa) Pinochet”, Türkiye’de de aranıp bulundu Kenan Evren. Onun öncülüğünde Türk Silahlı Kuvvetleri bir kez daha, “ülke bütünlüğünü korumak, milli birlik ve beraberliği sağlamak, muhtemel bir iç savaşı ve kardeş kavgasını önlemek, devlet otoritesini ve varlığını yeniden tesis etmek ve demokratik düzenin işlemesine mani olan sebepleri ortadan kaldırmak için” demokrasiyi ortadan kaldırarak askerî darbe yaptı.

Askerî darbe zorunluydu, çünkü 26 Ocak 1980 tarihinde dönemin Milliyet gazetesinin manşetinde de sunulduğu gibi kamu harcamalarını sınırlandıran, emekçilerin ücretlerini düşüren ve serbest döviz kuru uygulamasına izin veren 24 Ocak Kararları’nı uygulamak ancak zor ile olanaklıydı.

Dünyanın hiçbir ülkesinde böylesi can yakan kararların demokratik bir işleyişle hayata geçirilmesi mümkün değildi. Hele ki yaklaşık on yıl öncesinde yine askerî bir darbe yapan Türk Silahlı Kuvvetleri’nin Genelkurmay Başkanı Memduh Tağmaç’ın ifadesiyle, “sosyal uyanış(ın) ekonomik gelişmeyi aştı”ğı bir ülkede asla…

12 Eylül 1980 Askerî Darbesi, Türkiye’de ithal ikameye dönük sanayileşmenin sonunu getirip ihracata dayalı serbest piyasa ekonomisini uygulamaya koydu ve Türkiye’yi tümüyle küresel kapitalist sistemle bütünleştirdi. Dönemin ekonomi politiği gereğince her şeye piyasanın fiyat endeksine göre kıymet biçiliyor ve her değer metalaştırılıyordu. Dönemin başbakanı ve sonrasında cumhurbaşkanı olan Turgut Özal tarafından ifade edilen “Benim memurum işini bilir,” sözüne de yansıdığı gibi sadece mallar değil, insani değerler de piyasanın terazisinde tartılarak metalaştırılmaktan kendisini kurtaramıyordu.

Böylesi bir ortamda sağlık hizmetinin ikinci paylaşım savaşı sonrası dönemde egemen olan Keynesçi politika uyarınca devlet hizmeti olarak sürmesi mümkün değildi. Zaten Amerika Birleşik Devletleri’nde Ronald Reagan, İngiltere’de ise Margaret Thatcher’ın liderlikleri sayesinde ekonomide piyasanın önünü açan politikalar uygulama konulmuştu. Piyasa başarısızlığı nedeniyle devletin müdahalesini savunan Keynesçi paradigma ise yerini Milton Friedman’ın öncülüğünde kendisini ifade eden ve piyasaların “serbest” bırakıldığında müdahale olmaksızın başarılı olacağını öngören Şikago Ekolü’ne bırakmıştı.

Öte yandan Türkiye de değişmişti. Kurucu dönemin kır eksenli demografisi büyük ölçüde kente taşınmıştı. Benzer biçimde zaman içerisinde ülkenin altyapı sorunları kısmen de olsa çözülmüş ve bulaşıcı hastalıklar yerini kronik hastalıklara bırakmıştı. Ancak ülke genelinde eşitsizlik halen sürmekteydi. Cumhuriyet, herkese eşit hizmet sunamamıştı. Sağlık alanında bu eşitsizliğin en somut yansıması Kürt bilgesi Dr. Mahmut Ortakaya’nın, “Benim halkım kanser olmak istiyor! Çünkü biliyoruz ki kanser çağdaş bir hastalıktır. Biz verem olmak istemiyoruz, çünkü verem çağdışı bir züldür, utanıyoruz. Hastalığımızla bile olsa çağdaşlaşmak istiyoruz,” sözlerinde saklıydı. Kuşkusuz bu eşitsizlik karşısında utanması gereken Mahmut ağabey değil, Cumhuriyet’in ta kendisiydi. Sözün kısası eşitlikçi bir değişim gerekliydi. Ancak yaşanacak değişim ve dönüşüm, var olan eşitsizliği derinleştirmeye yönelik olacaktı.

12 Eylül Darbesi’nin sağlık alanındaki en somut yansıması anayasa alanında yaşandı. 1961 Anayasası’nda “Sağlık Hakkı”, bir hak olarak, anayasada, “Devlet, herkesin beden ve ruh sağlığı içinde yaşıyabilmesini ve tıbbî bakım görmesini sağlamakla ödevlidir. Devlet, yoksul veya dar gelirli ailelerin sağlık şartlarına uygun konut ihtiyaçlarını karşılayıcı tedbirleri alır” biçiminde tanımlanmışken, aynı konu 1982 Anayasası’nda madde başlığında hak kelimesine yer verilmeden, “Herkes, sağlıklı ve dengeli bir çevrede yaşama hakkına sahiptir. Çevreyi geliştirmek, çevre sağlığını korumak ve çevre kirlenmesini önlemek Devletin ve vatandaşların ödevidir. Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak; insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler. Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir. Sağlık hizmetlerinin yaygın bir şekilde yerine getirilmesi için kanunla genel sağlık sigortası kurulabilir” şeklinde formülleştirilmişti.

12 Eylül 1980 Askerî Darbesi, istendiği ve amaçlandığı biçimde, bedensel ve ruhsal sağlığı devletin bir ödevi olmaktan çıkartıp onun sorumluluğunu sadece düzenleyici ve denetleyici bir işlevle sınırlandırdı. Askerî darbe anayasası aynı zamanda tıpkı Birinci On Yıllık Milli Sağlık Planı’nda belirtildiği gibi, sağlığın finansmanının, vergilerle oluşan devlet bütçesi yerine kamu sigortacılığıyla sağlanacağını hükme bağladı. Artık ulusal sağlık hizmetleri, “erişim”, “eşitlik” ya da “fonksiyon” yerine “maliyet” unsuru dikkate alınarak değerlendirilecek ve gerektiğinde reforme edilecekti. Yıllar geçse bile hafızalardan çıkmayacak o televizyon programında da dile geldiği gibi artık her şey satılıktı.

Askerî darbe ile uygulamaya konulan piyasacı paradigmanın sağlık alanındaki yansımaları yedinci ve sekizinci beş yıllık kalkınma planlarıyla da devam etti. 1996 ve 2000 yılında yayımlanan bu planlamalar, Adalet ve Kalkınma Partisi iktidarında Sağlıkta Dönüşüm Programı adı altında uygulamaya geçirilecek sağlık reformunun bileşenlerini; birinci basamak sağlık hizmetlerini yürütmek için aile hekimliği kurulması, emeklilik ve sağlık sigortası hizmetlerinin birbirinden ayrılması, prim temelli genel sağlık sigortası uygulaması, özel sağlık ve hayat sigortalarının teşvik edilmesi, hastanelerin idari ve mali özerkliğe kavuşturularak işletme haline dönüştürülmesi, sağlık sigortası ile sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi şeklinde tarif etmekteydi.

Sağlıkta Dönüşüm

2003 yılının dünyasında artık aranıp, taranıp bir Pinochet bulmaya gerek yoktu. Zaten Türkiye, kırılgan ekonomisiyle küresel kapitalist sisteme tümüyle bağımlıydı. Dahası Turgut Özal döneminde tüketim toplumu yaratmak için atılan adımların tamamı olumlu sonuç vermiş, tüketim kültürü ve devamlı harcama yapma isteği insanlarda yaygın karşılık bulmuştu. Hemen herkes, “köşe dönme” hayalleri kuran bir girişimciye dönüşmüştü. Mütevazılık, sabretme, haddini bilme, alınteri gibi toplumsal değerler yerine gösterişe ve mümkün olduğunca az emek harcayıp azami kazanç sağlama arzusuna dönüşmüştü. Her bir kişi, birbirinden pek çok farklı gerekçe ile kendisinin ötekinden daha üstün olduğuna ve bu nedenle dünyanın zenginliklerini hak ettiğine inanmıştı. Ardı ardına açılan özel okullar sayesinde eğitim gibi en temel insan hakkının dahi para kıstasına göre insanlar arasında eşitsiz dağılmasını, varsılların çocuklarının daha az varsıllara, daha az varsılların çocuklarının ise yoksullara kıyasla daha iyi eğitim ortamına kavuşmasını normal sayar olmuştu. Dünün kamu eğitim okullarında ev sahibi ve kapıcı çocuklarının aynı sınıflarda okuması artık tahayyül bile edilemiyordu. Parasız eğitimin ise adı bile anılmıyordu. Eğitim almanın sınıf atlamaya imkân sağlaması da çok eskide kalmıştı. Zaten eğitime kıyasla, (hayalî) ihracatlar ve faiz-rant ekonomisi insanları hızla daha üst statülere taşıyordu. Her şeye rağmen eğitimin önemini bilen kesimler ise hiç susmak bilmeyen vicdanlarının sesini, Hakkâri’de ya da Dersim’de çobanlık yaparken üniversite sınavını kazanan başarılı ve azimli bireysel çocuk hikâyeleri ile susturmayı başarmışlardı. Artık her birey kendi bacağından asılacaktı. Margaret Thatcher’ın “Toplum diye bir şey yoktur. Erkekler ve kadınlar, bir de aileleri vardır” ütopyası Türkiye’de gerçeğe dönüşmüştü.

Böylesi bir ortamda sağlık hizmetinin de piyasa malı haline dönüştürülmesi, sağlık hizmetine erişmenin paraya tabi kılınması ve hastaların da zenginlikleri oranında farklı özellik ve statüdeki sağlık kurumlarına ulaşmasının kanıksanması oldukça kolay olacaktı. Bu dönüşüm için anayasa kitapçığının fırlatılmasıyla başlayan kriz ortamında görece güvenilir ve istikrar sağlayacak bir partinin varlığı yeterliydi. 14 Ağustos 2001 tarihinde “eşitler arasında birinci” olarak tarif edilen Recep Tayyip Erdoğan liderliğindeki Adalet ve Kalkınma Partisi, borsanın dip yaptığı, faizlerin şahlandığı, enflasyonun patladığı, işsizliğin sıradanlaştığı ve nihayetinde gayri safi yurtiçi hasılanın dörtte bir oranında yitirildiği bir ekonomik ve siyasi kriz ortamında halkın önemli bir kısmına istikrar vaat eden güvenilir adres olarak göründü. Ekonomik kriz ve yolsuzlukların yanı sıra demokrasi açısından da oldukça sorunların yaşandığı Türkiye’de “Milli Görüş” gömleğini çıkararak muhafazakâr demokrat olan bu yeni parti ekonomik, sosyal ve siyasal krizi çözebilecek bir adres olarak kabul edildi. Geçen zaman dilimi, hemen herkese, “eşitler arasında birinci” tarifinin de, “demokrat” tanımının da gerçeklikle bir ilgisi olmadığını gösterecekti.

12 Eylül 1980 Askerî Darbesi’yle birlikte fikrî tahkimatı yapılan neoliberal sağlık sistemi, Cumhuriyet tarihinde Refik Saydam’dan sonra en uzun süre görev yapan sağlık bakanı Dr. Recep Akdağ liderliğinde 2003 yılında uygulamaya konulan Sağlıkta Dönüşüm Programı ile hayata geçirildi. Öte yandan programın uygulanmaya başladığı ilk dönemde Sağlık Bakanlığı müsteşar yardımcılığı görevini üstlenen ve aynı dönemlerde Dünya Sağlık Örgütü icra kurulu üyeliği görevini de sürdüren Dr. Sabahattin Aydın’ın rolü de kritik önemdedir. Ayrıca söz konusu program Dünya Bankası tarafından da desteklenmiş ve finanse edilmiştir.

Dünya Sağlık Örgütü ve Dünya Bankası’nın dolaylı ve doğrudan desteğini alan programın temelini; geçmiş seksen yılın aksine, Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı’nın fiilen hizmet sunmak yerine ağırlıkla planlayıcı ve denetleyici bir fonksiyona çekilmesi, kamusal olarak bölge tabanlı işleyen birinci basamak sağlık sisteminin aile hekimliği adı altında birey tabanlı biçimde ve sözleşmeli özel hekimler yoluyla sunulması, finansmanın Cumhuriyet’in kurucu döneminin hemen sonrasında tanımlandığı gibi prime dayalı kamu sigortacılığı temelinde sağlanması ve başta hekimler olmak üzere sağlık çalışanlarına performans adı altında hizmet başı ödeme yapılarak gelirini arttırmak için sundukları hizmetin niceliğini arttırmalarının teşvik edilmesi oluşturmuştur.

Söz konusu program, kamunun verimsiz ve hantal olduğu, aksine piyasanın verimli olduğunu vaaz eden neoliberal ideolojiyi sağlık hizmet alanına taşıyarak bir yandan kamu finansmanı sayesinde özel sektör sağlık kurumlarının artmasını, diğer yandan da kamu hastanelerinin işletme haline dönüşerek âdeta özel bir özel sağlık kurumu gibi ticari mantıkla çalışmasını hedefliyordu.

Türkiye’de yapılmış pek çok araştırma, toplumun sağlığı bir hak ve devletin ödevi–sorumluluğu olarak kabul ettiğini ortaya koymaktadır. Ancak bu gerçekliğe rağmen sağlık hizmet alanını tümüyle piyasaya açan ve sağlığı alınır/satılır bir meta haline getiren Sağlıkta Dönüşüm Programı -en azından uygulamanın ilk yıllarında-, sağlık alanındaki meslek örgütü ve sendikaların söz konusu programa tavizsiz karşı çıkışına rağmen toplumun büyük kesiminden destek gördü. Toplumun verdiği bu destek ve ilginin arkasında dönüşüm programının bir parçası olarak uygulamaya konulan kayıt – arşiv – otelcilik hizmetlerinin iyileştirilmesi ve zaman içerisinde bu hizmetlerin dijitalleştirilerek tetkiklere ulaşımın kolaylaşması yer alsa da desteğin temel nedeni sözü edilen bu olumlu adımlardan daha derinlikli ve yapısaldır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ilk yıllarında toplumdan önemli destek görmesinin temel nedeni, Cumhuriyet’in var olan sağlık sisteminin refah devlet uygulamalarını bünyesinde içeren kamusal bir sistem olmamasıdır. Yazı boyunca aktarılan tarihsel zaman diliminden de görüleceği üzere Cumhuriyet’in sağlık sistemi hemen hiçbir zaman tek elden planlamayla idare edilen, yurttaşların tümüne nitelikli, eşit ve sevk zinciri temelinde hizmet üreten bir yapı değildi. Öte yandan iyi bir program olarak tasarlanıp 1960 Askerî Darbesi sonrası yürürlüğe giren sosyalizasyon projesi başarısız olmuştu. Daha kötüsü kamu sağlık birimleri teknik donanım açısından fakir, hastane içerisinde tanıdık ilişkileri etkin, enformel ödemeler yaygın ve sağlık çalışanları düşük motivasyonluydu. Kamu sağlık kurumlarında bağış ya da bıçak parası adı altında kayıt dışı cepten ödemeler yapılmaktaydı. Hekimlerde yarı zamanlı çalışma âdeta kuraldı. Hastalar, ikinci basamakta görev yapan hekimlere onların özel muayenehanelerinde, tıp fakültesinde çalışan hekimlere ise kendi hastanelerinde ücretlerini cepten ödemek koşulu ile başvurabiliyor, bu durum söz konusu yolu kullan(a)mayan hastalar için dezavantaja yol açıyordu. Öte yandan kamu sağlık kurumlarının acil hastaya kısa sürede ulaşımı çok sorunluydu. Mobil sağlık hizmetleri ise hemen hiç yoktu.

Belki de tüm bu faktörlerden daha önemli ve öncelikli olmak üzere yurttaşa yönelik yapılan sağlık harcamaları istihdama göre farklılaşıyordu. Bu bağlamda Cumhuriyet’in asli unsuru ve özde vatandaşı olan Emekli Sandığı’na tabi kamu çalışanlarına en yüksek kamu sağlık harcamaları yapılmakta ve dönemin koşullarında mümkün olan en yüksek standartta sağlık hizmeti sunulmaktaydı. Buna karşılık sözde vatandaş konumunda olan Sosyal Sigortalar Kurumu’na tabi (ağırlıkla mavi yakalı) olan kesimlere ise düşük harcama yapılıyor ve bu hastalar daha konforsuz sağlık kurumlarında, daha uzun bekleme süreleri sonrasında kamu sağlık hizmetine ulaşıyorlardı. Dönemin üçüncü sosyal güvence sistemi olan Bağ-Kur’a tabi olan (ağırlıkla esnaf) yurttaşlar ise kamu sağlık hizmetlerine erişebilmek için öncelikle cepten ödeme yapmak zorundaydılar. Hiyerarşik sosyal güvence sisteminin en dibinde yer alan Yeşil Kart sahibi olan yoksulların ise ayakta sunulan sağlık hizmetleri için güvenceleri yoktu. Bu kişiler yoksul olmalarına rağmen hastaneye yatmadıkları sürece tüm sağlık harcamalarını cepten yapmak zorundaydılar. Hastaneye yatmaları halinde ise bürokrasi yükü ağır kimi işlemlerden sonra yaptıkları sağlık harcamalarının bir kısmını mülki idareden alabilme ihtimalleri mevcuttu. Son olarak kimi yurttaşlar hiyerarşik ve eşitsiz olan bu güvence sisteminin tümüyle kapsamının dışındaydılar.

Söz konusu çarpık yapı nedeniyle hastanelerde hastaların “rehin alınması” ya da hastaların “hastaneden kaçması” sıradan olaylardı. Kamunun mevcut tablosu karşısında özellikle 1980 Askerî Darbesi sonrası giderek büyüyen ve yetkinleşen özel sağlık kuruluşları mevcuttu. Böylesi eşitsiz ve hiyerarşik bir sağlık sistemi karşısında herkesi piyasanın eşit(siz)liğinde eşitleyen, kamu hastanelerini altyapı ve işleyiş açısından destekleyip modernize eden, kamu sağlık kurumlarındaki kayıt dışı ödemeleri kayıt altına alan, kamuda tam gün çalışma zorunluluğu getirmesi sayesinde muayenehaneye başvurma gereksinimine son veren, tetkikler için aylarca randevu bekleme uygulamasını bitiren ve fark ödemesi yoluyla dahi olsa statüsü yüksek olan özel hastanelere başvurma yolunu açan bir dönüşümün toplumdan destek görmesi doğal ve beklenir değil mi? Bu bağlamda toplumun sağlık hakkı açısından Cumhuriyet’in özellikle son elli yılında hayati rol üstlenmiş olan Türk Tabipleri Birliği başta olmak üzere sağlık alanındaki meslek örgütleri ve sendikaların, kamusal olmayan mevcut sistem çerçevesinde atılacak adımların var olan hangi sorunlara çözüm getireceğini göz ardı etmeleri ve mücadele ufuklarını sadece dönüştürülmek istenen neoliberal sağlık sistemine indirgemiş olmaları onların haklı mücadelelerini zayıflatan bir unsur oldu.

Başkalaşma

Türk Dil Kurumu, metamorfoz kelimesinin karşılığını “başkalaşma” olarak veriyor. Yani biçim ve yapı değişimi…

Peki ama nasıl bir değişim? Kafka’nın Gregor Samsa’sı gibi kendi isteği dışında bir sabah iğrenç dev bir böceğe dönüşmek mi? Yoksa yumurtadan çıkmış bir tırtılın, pupaya dönüşüp kelebek olarak yetişkin haline gelip uçması mı? Yoksa TRT’nin utanç dizisi Metamorfoz’un yapmayı hedeflediği gibi saf bir kötülük mü?

Sağlıkta Dönüşüm, belki bir metamorfoz değil ama kesinlikle başkalaşma ve son kertede bünyesinde kimi olumlu ve doğru adımları içermekle birlikte hedefleri, yönelimi ve sonucu olarak bu ülkede yaşayan her bir kişiye yapılan büyük bir kötülük. Çünkü Sağlıkta Dönüşüm, sağlığı ticari bir mala indirgedi. Özünde insani ve ücretsiz olması gereken sağlık hizmetini puana ve paraya çevirdi. Hiç kuşku yok ki dönüşüm öncesine kıyasla hastaların sağlık hizmetlerine erişmesini kolaylaştırdı. Ama bu kolaylığı sağlık hizmetini onlar için “hak” olarak tanımladığı için yapmadı. Aksine onların sağlık hizmetine hızla ulaşmasını, bir müşterinin herhangi bir mal almak için başvurduğu ticarethaneye para kazandırması mantığına dayandırarak sağladı. Herhangi bir esnafın dükkânında bulunmasını gayet doğal karşılayacağımız “müşteri velinimetimizdir” mottosunu aile hekiminin, kliniğin, hastanenin, tıp fakültesi koridorunun duvarına astı. Bu sayede gereksiz sağlık hizmet sunumunu kışkırttı. Devamlı hastanelere başvurmayı; radyasyon maruziyetine aldırış etmeden hemen herkese tomografiler çekmeyi; yağ bezesi, safra kesesi, fıtık gibi basit ameliyatların yapılmasını ve herkesin çılgınca ilaç içmesini sağladı. Sağlığı, tüketim nesnesi haline getirdi. Hastaneleri âdeta alışveriş merkezlerine çevirdi. Ücretsiz hizmet sunan sağlık ocaklarına yazarkasalar koydu. Şehir Hastaneleri’nin içerisine aleni ticari dükkânlar açtı. Bu hastaneleri piyasa ederinin çok üstünde, narsisizmin bir yansıması olarak insanı ezen devasa bir büyüklükte inşa eden özel şirketlere hasta(lık) garantileri tanımlayarak onlara yıllar boyu sürecek garanti kazançlar sağladı. Âdeta sağlık hastalıktır dedirtme pahasına sağlık hezeyanı yarattı, sağlık haberleri ile korku saldı ve bu sayede herkesin kendi sağlığından şüphe duymasını sağlayarak hiçbir anlamı olmayan tetkikler yaptırmasına neden oldu. Ve tüm bunların neticesinde bir yandan popülist kaygılarla yurttaşın rızasını ve oyunu aldı, diğer yandan da sermayeye kaynak yarattı.

Ancak kışkırtılmış bu sağlık tüketimi, özellikle sevk zincirinin olmadığı bir sistem dahilinde hastane randevularını doldurdu. Bu nedenle gerçekten hasta olup hastanelere başvurması gereken insanlar olağanüstü randevu doluluğu nedeniyle başvuracak yer bulamadı. Şanslı olup randevu bulan hastalar ise hekimin karşısında birkaç dakika ancak kalabildi. Hastanelerdeki yatak sayısının azlığı, yoğun hasta yükü ile birleşince kamu hastaneleri âdeta “doldur/boşalt” tarzı çalışmaya başladı. Hastaneye yatması gerektirecek düzeyde ağır hastalar, sırada yatmayı bekleyen hastalar nedeniyle hastanelerden tam bir şifaya ulaşamadan evlerine gönderildiler. Bu durum tam iyileşmemiş hastaların yeniden hastanelere başvurmasına yol açarak var olan kaosu derinleştirdi. Randevu sırası bulamayan hastaların acil olmadıkları halde acil servise başvurması, Türkiye’yi, dünyada nüfusundan fazla hastaya acil hizmeti sunan tek ülke konumuna düşürdü. Ellerinde bir dolu tetkik ve filme rağmen çoğunlukla herhangi bir tanıya ulaşamayan ya da yoğunluk nedeniyle kendilerine birkaç dakikada konulan tanılara ve önerilen tedavilere haklı olarak güvenemeyen hastalar, başka hekimlerden yeni randevular alarak zaten yeterince sıkışık olan randevu takvimini tümüyle içerisinden çıkılmaz bir sıkışıklık ve kaosa sürüklediler.

Öte yandan Oğuz Atay’ın ifadesiyle söyleyecek olursak, dönüşüm öncesi sağlık sisteminde âdeta “büyücüler tarikatı”na üye olan, “insanın yüzüne bakmadan geçen” ve hemen daima “hasta yakınlarının anlayamayacağı yabancı bir dille bir şeyler söyleyen” hekimler, dönüşüm sonrası “Tanrılar katı”ndan asfalta yüzüstü çakıldı. Hekimlik, bir yandan performans sistemiyle hastadan puan ve para toplamaya indirgenirken, diğer yandan da mesleğin değeri fiyat ile ölçülür oldu. Taksi plakaları gibi hekim diplomaları kiralandı. Dünün yanlışı ile bugünün yanlışından bir doğru çıkmazdı ama kimsenin yanlışları düzeltmeye niyeti de yoktu. Daha kötüsü oluşturulan sağlık piyasasında tıpkı hastalar ve hastalıklar gibi hekimlik de alınıp satılır bir mal haline dönüştürüldü. Alınan eğitime, yüklenilen hasta sorumluluğuna ve hekimlik mesleğinin değerlerine aykırı olan bu tutum değersizleşmeye yol açtı. Yaşanan meslekî değersizlik hissi, olağanüstü yüksek hasta yükü ile birleşince sağlık çalışanlarında tükenmeye neden oldu. Şiddet, bu olumsuz gidişin son damlası oldu ve kaçış başladı: Genç hekimler yurtdışına çıkmayı, deneyimliler ise emekli olarak meslekten çekilmeyi ya da görece daha rahat özel sağlık kurumlarında çalışmayı tercih ettiler. Benzer bir kaçış hekimlerin uzmanlık alanlarında da yaşandı: Hekimler, çalışma koşullarının yükü, malpraktris dava tehdidi ve hasta yakınlarından gelen şiddet nedeniyle hasta ve yakınları ile asgari temas kurabilecekleri temel bilim ya da görüntüleme alanlarında uzmanlık eğitimini sürdürmeyi tercih ettiler. Bu durum piyasanın estetik yönelimli talebi ile de birleşince sağlık hizmet alanında yetkinlik kaybına yol açtı. Özel sağlık kurumları, cerrahi alan başta olmak üzere kritik uzmanlık alanlarında piyasa sisteminin yarattığı bu eksikliği nispeten hekimlere ödenen yüksek ücretler sayesinde ikâme edebildi. Ancak sistemin çarpıklığı nedeniyle zorlanan kamu sağlık sistemi, özellikle deneyimli yetişmiş insan gücü açısından iflas noktasına geldi.

Türkiye sağlık sisteminin sürüklendiği konum bağlamında şiddet konusuna ayrı bir parantez açmak kaçınılmazdır. Çünkü sağlık çalışanlarını tükenmeye sürükleyen ve hasta yakınlarına karşı duyarsızlaşmasını sağlayan en önemli faktör şifa sunmaya çalıştıkları hasta ya da onun yakınlarından kendilerine yönelen şiddettir. Sağlık hizmetinin alınıp satılabilen bir mal haline gelmesi, o hizmeti sunan sağlık çalışanını da sıradanlaştırdı. Marx ve Engels’in Komünist Manifesto’da layıkıyla tanımladığı üzere, “Burjuvazi onca zamandır onurlu sayılan ve önünde huşuyla eğilinen her faaliyet” gibi sağlık hizmetinin de çevresindeki “haleyi söküp at”tı ve “hekimi de (…) kendi ücretli işçisi yapıp çık”tı.[1] Her ilişki gibi hekim–sağlık çalışanı ve hasta ilişkisini de “basit bir para ilişkisine indirge”di. Hal böyle olunca da sağlık çalışanına dokunmak, hekimi dövmek, hemşireyi yerlerde sürüklemek mümkün hale geldi ve hatta dönüşen sağlık sisteminin olumlu bir göstergesi olarak tariflendi. 

Sağlık ortamını tümüyle kaosa sokan şiddetin ardında yatan temel faktörlerden bir diğeri ise hekimler ile hastaların bizzat siyasi iktidar tarafından hasımlaştırılmasıdır. Adalet ve Kalkınma Partisi nasıl ki iktidarını devam ettirebilmek için toplumu kutuplaştırma yolunu seçtiyse, sağlık alanında da neoliberal dönüşümü gerçekleştirebilmek için sağlık çalışanları ile hastaları birbirine hasımlaştırdı. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulamaya koyulacağı dönemde bakanlık yaşamı boyunca ilk ve son kez Türk Tabipleri Birliği Büyük Kongresi’ne katılan Dr. Recep Akdağ’ın hekimlere yönelik olarak sarf ettiği “Hastanın cebinden elinizi çekin,” demesi ve aynı dönemde dönemin başbakanı Recep Tayyip Erdoğan’ın, “Ben doktora iğne yaptırmam ama hemşireye yaptırırım. Çünkü hemşirenin pratiği yoğun. Bir yoklar damarı bulur. Ama doktor bulamaz. İcabında felç edebilir,” açıklaması, hekimleri, hasta ve diğer sağlık çalışanlarına hasımlaştırma sürecinin ilk adımlarıdır. Zaman içerisinde benzer yaklaşımların sergilenmesi, hekimlerin/sağlık çalışanlarının dönüşen sağlık sisteminin geniş toplum kesimleri üzerinde yarattığı kimi olumlu değişimleri fark edememesi ile de birleşince Türkiye sağlık sistemini şiddetin olağanlaştığı bir ortama çevirdi. Âdeta salgına dönüşen bu şiddetin bedelini hem sağlık çalışanları canlarıyla hem de halen yaşama şansını bulanların tükenmesi nedeniyle hastalar ödüyor.

Sistem, tümüyle müşteri memnuniyeti üzerine inşa edildiği, hasta yükü çok fazla olduğu ve dönüşümün gerçekleşmesi için siyasi iktidar tarafından sağlık çalışanları ile hastalar çatışmacı bir zeminde karşı karşıya getirildikleri için tarafların birbirine tahammülü azaldı. Hekimler, defansif tıbba çekilerek hastaların taleplerini kayıtsızlıkla yerine getirmeye, istedikleri ilaçları ve tetkikleri reçete etmeye yöneldiler. Bu durum hastalanmayı önleyen aşılanma ve kanser taraması gibi koruyucu hekimlik hizmetlerinin gözden düşmesine yol açtı. Yeterince para kazanmaya/kazandırmayan tıp fakülteleri önemsiz bir kurum olarak görüldü. Tıp eğitimi, artan öğrenci alımı ve öğretim üyelerinin hasta hizmetine yönlen(diril)mesi nedeniyle nitelik kaybetti. Sağlık okuryazarlığının gelişmediği bir toplumda sağlık hizmet tüketimi bir yandan gereksiz tetkiklerin artmasına, diğer yandan da kırılgan gruplar başta olmak üzere yeterli talep geliştiremeyen kesimlerin sağlık hizmetinden kopmasına yol açtı. Birinci basamağın bölge tabanlı olmaması ve kişisel başvuru/gereksinim çerçevesinde hizmet sunması gebelik takibi ve çocukluk dönemi aşılanması başta olmak üzere kritik sağlık hizmetlerinin aksamasını doğurdu, COVID-19 pandemisinde gözlendiği gibi salgın kontrolünü sağlayamadı. Hasta olmadan koruyucu sağlık hizmeti alma, sağlıklı çocuk takibi ve ev ziyaretleri gibi temel birinci basamak hizmetlerinin hemen tümden durmasına sebep oldu.

Neoliberal sağlık reformu sayesinde hemen herkes, pek çok kez sağlık açısından bir değer taşımayan CRP, tiroit fonksiyon test sonuçları ya da B12 – folat düzeylerini bilirken; kadınlar onlara meme ve serviks kanseri açısından erken tanı olanağı sağlayan mamografi ve servikal smear sonuçlarından, erkekler ise bağırsak kanseri erken tanısı için gerekli kolonoskopi incelemelerinden mahrum kaldılar. Piyasa, sağlık açısından anlamı olmayan ancak ticarethane vasfını kazanmış olan hastanelere para kazandıran check-uplarla doldu taştı. Kanıta dayalı olmayan tıp uygulamaları, her kesimden müşteriyi kapsamına almak için, enerji ve homeopati uygulamalarından hacamat ve vajinal sülük tedavilerine kadar yaygın bir çeşitlilikte Sağlık Bakanlığı onayıyla hayata geçti. Özel sağlık kurumları, yeni müşteriler kazanmak için medya sektörüyle birlikte “sosyal sorumluluk projeleri” gerçekleştirdi.

Piyasanın genişlediği böylesi bir ortamda bir hak ve bilimsel uygulama alanı olan kürtaj, kamu hastanelerinde uygulanmaz oldu. Belki resmen yasaklanmadı ama fiilen kamu sağlık kurumlarında erişilmez hale geldi. Çünkü mevcut siyasi iktidarın eril ve İslâmi hassasiyetleri kadınların kendi bedenlerine özgürce karar verme hakkını kabul edemiyordu. En yüksek perdeden dile getirilen ve sağlık kurumlarınca sunulan aile planlanması hizmetlerine son veren “en az üç çocuk” söylemi, hem (Türkiye) kapitalizmin(in) ucuz işgücüne olan ihtiyacına, hem de geleneksel ataerkil İslâm zihniyetine uygun düşmekteydi.

Benzer biçimde önce alternatif, daha sonra “tıbbın alternatifi olmaz” söylemini aşmak için “geleneksel ve tamamlayıcı” adı verilen alan, tıpkı kürtaj konusunda olduğu gibi, neoliberalizm ile İslâmi hassasiyetlerin buluştuğu bir kavşak oldu. Gerçekten de neoliberalizmin her kesimden müşteri yaratma isteği, sağlık alanında “Peygamber Tıbbı” denilen kanıta dayalı olmayan tıp pratiklerini Sağlık Bakanlığı onayıyla derinleşen sağlık piyasasına dahil etti. Bu kapsamda Sağlık Bakanlığı bünyesinde “Geleneksel Tamamlayıcı ve Fonksiyonel Tıp Uygulamaları” isimli bir daire başkanlığı kuruldu. Söz konusu başkanlık, üçüncü bin yılın dünyasında bilim olarak kabul edilmeyen “geleneksel ve tamamlayıcı tıp konularına ilişkin ‘bilimsel bilgi’ üretimini sağlamak” amacıyla bilimsel bir dergi yayımlamaya başladı. Kupa tedavisinden mezoterapiye, apiterapiden homeopatiye kadar pek çok alanda cumhurbaşkanı ve başbakan eşlerinin destek amacıyla katıldığı kongreler düzenlendi. Sürecin zirve noktasını savaşın bir halk sağlığı sorunu olduğunu açıklayan Türk Tabipleri Birliği’ne karşı hacamatçıların yaptığı protesto oluşturdu. Verilen fotoğraf, Türkiye Cumhuriyeti’nin en milliyetçi ve mukaddesatçı ikliminde sağlığın da, sağlık hizmetinin de yok olduğunu ortaya koyuyordu.

Her geçen gün hızla olumsuzlaşan bu tabloda hastalar ve toplum için var olan en büyük iyilik, Türkiye’ye çeşitli nedenlerle göç etmek durumunda kalan kişilere sağlık hizmetinin sunulmuş olmasıdır. Türkiye’de yaşayan yurttaşların anadilinde sağlık hizmeti sunulmaması büyük bir eksiklik olsa da özellikle Suriyeli göçmenlere anadillerinde sunulan sağlık hizmeti, yer yer ırkçı sağ ve sol görünümlü eleştirilere rağmen bu ülke için insanlık adına gurur ve onur verdi.

Öte yandan bu onur verici hizmet sunumunun aksine, “Sağlık Turizmi” adı altında ağırlıkla Batı ve körfez ülkelerinde yaşayan ve cebinde yeterince döviz bulunduran insanlara, estetik hizmetler başta olmak üzere sunulan sağlık hizmetleri, Türkiye Cumhuriyeti yurttaşlarının sağlık hizmetine güçlükle beş dakikalığına ulaştığı bir sağlık ortamında yurttaşın sağlık hakkını gasp eden, utanç verici ama para kazandıran bir uygulama oldu.

Bugün itibarıyla sağlık hizmet kullanımı ve sonuçları açısından bölgeler arası eşitsizliğin derinleşmesi kaygı verici bir durumdur. Ayrıca varsıl-yoksul ve anadili Kürtçe olan-olmayan kesimler arasındaki sağlık eşitsizliklerine dair hemen hiçbir verinin olmaması ve sağlık hizmetinin buna göre yapılanmaması oldukça büyük bir sorundur. Sağlık hizmetinin kadınlar, LGBTİ+’lar, yaşlılar ve Romanlar gibi (kırılgan) grupların öncelik ve taleplerine göre şekillenmemiş olması grupların kırılganlığını ve dışlanmışlığını arttırma tehlikesini içermektedir.

Sözün Sonu

Yüz yaşına basan Cumhuriyet, getirdiği olumlu pek çok kazanıma rağmen “kimsesizlerin kimsesi” olmayı başaramadı. Hukuki anlamda getirdiği eşit yurttaşlık uygulamasını toplumsal yönleriyle destekleyip gerçek anlamda bir eşitliğe dönüştüremedi. Aksine eşitlikçi bir ülke için iki temel alan olan eğitim ve sağlık hizmetlerini popülist kaygılar ve piyasanın gerekleri doğrultusunda ulus ve ulusötesi sermaye için kazanç kapısı olarak şekillendirdi.

Öte yandan toplumsal bilinçdışına “Küçük Amerika” olma sevdasını bastıran Türkiye, en azından sağlık alanında giderek ona benzemekte ve yıllar önce Vicente Navarro’nun ifade ettiği gibi, “Sigorta şirketlerinin başını çektiği, hekimlerin kâr amaçlı bir ‘makine’nin önemsiz ‘ajan’ları olduğu bir süpermarket tıbbı”na doğru evrilmektedir.[2]

Kuşkusuz sağlık alanında yaşanan bu olumsuz tablo kader değildir, değişmez hiç değildir. Ancak Cumhur’un ve Cumhuriyet’in sağlığının iyileşmesi, kamusal sağlık hizmetlerinin yetkinleşmesi ile mümkündür. Bu ülke her bir yurttaşına hiçbir ayrım gözetmeksizin eşit, bilimsel, nitelikli, öncelikli, erişilebilir ve ücretsiz bir sağlık hizmetini kendi anadilinde sunabilecek ve birey–toplum sağlığını olumsuz etkileyebilecek toplumsal eşitsizliklerle mücadele edebilecek güçtedir.

Sağlık alanında yaşanan sorun, ne kaynakların yetersizliği ne de atılması gereken adımların neler olduğunun bilinmezliğidir. Sağlık politik bir konudur ve bu nedenle çözümü de politik bakış açısında ve yaklaşımda saklıdır. Yeter ki halkın sağlıklı yaşama hakkını savunan ve sağlık hizmetleri ile birey–toplum sağlığının birbirleriyle ilişkili ancak farklı kavramlar olduğunu bilerek sağlığın sosyal bileşenlerini de iyileştirmeyi hedefleyen iddialı bir siyaset ses versin…

Cesur, radikal ve kamucu bir çözüm yolu mevcuttur.

Eşit vatandaşlık temelinde, özgür ve demokratik Cumhuriyet’te nice yüz yıllara…

[1] Marx, K. ve Engels, F. Komünist Manifesto, çev. N. Satlıgan, Yordam Kitap, 2. Basım, 2014.

[2] Soyer, A. “Bir Portre: ‘Vicente Navarro’ya Saygı ya da Sınıf-Sağlık İlişkisi Sürecine Özet Bir Bakış”, Toplum ve Hekim, 14(2): 154-157, 1999.

Teşekkür: Yazının taslak biçimine getirdikleri eleştirilerle katkı sunan Haluk Celaleddin Çalışır ve Levent Akyıldız’a teşekkür ederim.