İslâm peygamberinin fethini müjdelediği kent, denir İstanbul’a. Yahya Kemal ise -Münir Nurettin’in bestesi eşliğinde- bir semti bile tüm ömre değer aziz bir kent olarak tanımlar İstanbul’u.

Pekiyi ama aynı İstanbul mudur Vedat Türkali’nin “bekle bizi” dediği kent? “Tophanenin karanlık sokaklarında / Koyun koyuna yatan / Kirli çocuklar” hangi İstanbul’da yaşarlar?

Nişantaşı Vali Konağı Caddesi’nde bulunan özel muayenehanelere başvurup kapıda karşılanan hastalarla, Sultanbeyli Devlet Hastanesi’nin her daim bozuk asansörleri nedeniyle kemoterapinin yıprattığı bedenleriyle yeni bir kemoterapi almak için altı kat tırmanan soluk benizli insanlar aynı İstanbul’un sakini midirler?

Nişantaşı–Sultanbeyli arası 30 kilometredir ama İstanbul’un iki yakasının sakinleri bambaşka iki dünyada yaşarlar, yaşamaya çalışırlar. Çalışanlar da öyle…

Eğer bugün İstanbul’un bir kamu hastanesinde hekim olarak çalışma şansı(zlığı)na mazhar olmuşsanız; en büyük derdinizi, poliklinik kapısına yığılmış hastaların sonunu nasıl getireceğiniz ve o bekleşen hastalar arasında durumu çok ağır olup mutlaka hastaneye yatması gerekenlere yatakları dolmuş hastanenizde nasıl yer açabileceğiniz oluşturur. Daha kötüsü, bugün aile bütçenizi batıracak düzeydeki özel hastane ücretleri nedeniyle İstanbul’un bir kamu hastanesine başvurmak zorunda kalmış hastaysanız; sizin en büyük derdinizi ise günlerce randevu alamamak, sonrasında İstanbul’un öteki ucunda alabildiğiniz randevuya akmayan bir trafikte balık istifi bir toplu taşım aracıyla yetişmek, nihayetinde sadece 5 dakika süre temas edeceğiniz hekime derdinizi anlatabilmek ve hastane çıkışında da bütçenize yük getirecek orandaki bir ücreti eczaneye katkı payı olarak ödeyip eve ulaşmak oluşturur. 

Hastaneye yatmak durumunda olan hastalardan ise hiç söz açmıyorum. Çünkü erişkin aşılanmasının hemen hiç yapılmadığı ve güncel COVID-19 aşılarının hiçbir zaman gelmediği bir ülkede zirve yapmış solunumsal enfeksiyon hastalıkları nedeniyle kamu yataklarının hemen tamamı dolmuş durumda…

Peki neden böyle?

İstanbul Planlama Ajansı (İPA)

İstanbul’un güncel sorunlarını tespit edip, çözüme yönelik kısa, orta ve uzun vadeli strateji ve politika önerileri geliştirmek için İstanbul Büyükşehir Belediyesi’ne bağlı olarak 2020 yılında kurulmuş olan İstanbul Planlama Ajansı bugüne kadar farklı konularda pek çok bilimsel araştırma yayınladı. Ajansın, “Kent Gündemine Bakış” üst başlığında yayınladığı son rapor, “Sağlıkta Dönüşüm ve Özelleştirmeler: İstanbul’daki Sağlık Hizmetleri Üzerine Bir Değerlendirme” oldu[1]. Anıl Gencelli, Özge Tekçe Demirkol ve Seren Özkaya tarafından hazırlanan ve Prof. Dr. Kayıhan Pala, Prof. Dr. Sibel Sakarya, Doç. Dr. Osman Elbek ve Dr. Buğra Gökçe’nin katkı sunduğu rapor, İstanbul’un kamu sağlık hizmet alanında yaşanan çöküşü, yıllara dayanan bir geçmişi de içerecek tarzda veriye dayalı olarak ortaya koyuyor.   

Söz konusu rapor, ülke olarak zenginliğimiz oranında sağlık hizmetlerine ekonomik kaynak ayırmamanın yaşadığımız sorunların ilk nedeni olduğunu gösteriyor. Gerçekten de OECD ülkeleri, gayri safi yurt içi hasılalarının ortalama %9,2’sini sağlık hizmetlerine ayırırken; Türkiye Cumhuriyeti, zenginliğinin sadece %4,3’ünü ayırıyor sağlık hizmetlerine. Türkiye, ayırdığı mevcut oranla OECD ülkeleri arasında en az oranda sağlığa kaynak ayıran üçüncü ülke -En kötü Hindistan %2,9 ile, ikinci en kötü Endonezya %3,4 ile, üçüncü en kötü Türkiye %4,3 ile

Bu noktada “ekonomik kaynak yok” itirazı da geçersiz. Çünkü bu sıralama, ülkelerin kendi gayri safi yurtiçi hasıla oranlarına göre yapılmış durumda. Yani her ülke, kendi zenginliğinin ne kadarını sağlığa ayırmış diyerek inceleniyor. Açık ki Türkiye, Hindistan ve Endonezya gibi, yurttaşlarına sunulan sağlık hizmetlerine makul bir para/bütçe ayırmak istemiyor.

Birinci Basamak “Out”

Rapor, bu düşük oranla yetinmeyip, Türkiye’nin kendi yurttaşları için kıt olarak ayırdığı kaynağı nerelere harcadığını da gösteriyor. Bu çok önemli, çünkü parayı nereye harcadığınız siyasi iktidar olarak neyi öncelediğinizi de kanıtlıyor. Bu bağlamda Türkiye Cumhuriyeti, kıt olan Sağlık Bakanlığı bütçesinden -Aralık 2024 tarihi itibarıyla- ülke genelinde 25 tane olan şehir hastanesine, tüm Türkiye genelinde 8 bini aşkın aile sağlığı merkezine ayırdığı kaynaktan daha çok bütçe ayırıyor (%12,3’e karşılık %11,9).    

Başka bir ifadeyle; Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı, yurttaşlarına birinci basamak sağlık hizmeti sunacak yerlerin aksine daha pahalı olan ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerini sunmayı önceliyor. Dahası bu önceliğini de tümüyle kendisine ait devlet ve tıp fakültesi hastaneleri yerine, kamu-özel ortaklığı ile inşa edilmiş şehir hastaneleri yoluyla gerçekleştirmeyi istiyor. Kuşkusuz tercih ettiği bu öncelikler birinci basamak sağlık hizmetlerinin kalitesinin kötüleşmesine, hastaların hastaneye yığılmasına ve dolayısıyla randevu alamama krizine yol açıyor.

İstanbul ise bu açıdan Türkiye’den de kötü durumda. Çünkü Türkiye genelinde 2022 yılı itibarıyla 3 bin 259 kişiye 1 aile hekimi düşerken, İstanbul’da bu oran 3 bin 561 kişiye 1 aile hekimi düzeyinde. Öyle ya aile hekimi başına düşen nüfus ne kadar az ise; hekimin o kişileri izlemesi, onlara hastalanmadan sağlıklarını geliştirici tedbirler önermesi ve kişiler hastalanınca da kendilerini izleyen aile hekimine başvurabilmeleri o kadar kolaydır. Zaten bu nedenle Türkiye Cumhuriyeti, 2023 yılı için 2 bin kişiye 1 aile hekimi düşecek biçimde yıllar önce stratejik planlamasını yapmıştı. Ancak sağlık hizmetini birinci basamak temelli kurgulamadığı ve tüm dünyanın öncelediği birinci basamağı güçlendirmediği için bu hedefe ulaşamadı. Bunun bedelini ise hastanelere randevu alamayan hastalar ve poliklinik kapılarında yığılmış hastalara 5-10 dakikada hizmet sunmaya çalışarak tükenen sağlık çalışanları ödüyor.

“Yeterli hekim olmadığı için birinci basamağa yeterli hekim tahsisi yapılamıyor” itirazı da geçerli değil. Çünkü Türkiye’de tıp fakültesi mezun sayısı 2010-2023 yılları arasında %79 oranında artarken, aile hekimi başına düşen nüfus bu dönemde hedeflendiği gibi %46 oranında azaltılamamış.

Başka bir ifadeyle; birinci basamak stratejik hedefinin üzerinde bir oranda artan tıp fakültesi mezunları birinci basamağa yönlendiril(e)memiş. Tıp fakültesini bitiren hekimler sağlık sisteminin bozukluğu nedeniyle ya uzmanlığa yönelmiş, ya da “giderlerse gitsin” yaklaşımı nedeniyle ülke dışına kaçmış.

Varsa Yoksa Özel Hastaneler

Sağlığa kaynak ayırma konusunda cimri olan ve birinci basamak kamu sağlık hizmetini desteklemek konusunda gönülsüz olan Türkiye Cumhuriyeti, konu özel hastanelere geldiğinde bir kimlik değişimi yaşıyor ve elinden gelenin fazlasını özel sağlık kurumları için yapmaya başlıyor. Bu pozitif tutumun bir yansıması olarak 1995-2023 yılları arasında Türkiye genelinde özel hastane sayısı 4’e katlanıyor (141’den 565’e). Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uygulamaya konulduğu zaman diliminden bakıldığında ise artış oranı 2,2 kat (2004’de 253; 2023’de 565 özel hastane).

Anlaşılan Türkiye Cumhuriyeti, mevcut siyasi iktidarla sınırlı olmayacak biçimde sağlık hizmetini özel hastaneler yoluyla sunmaya istekli. İnsan bu noktada devletin kendi hastaneleri yerine daha pahalı hizmet sunan ve sonuçta kâr elde etmek için kurulmuş bulunan özel hastaneleri neden tercih ettiğini düşünüyor. Vardır elbet bunun bir duygusal ve sınıfsal nedeni…

Öte yandan konu İstanbul ölçeğinde ele alındığında; son 10 yıldır İstanbul’daki özel hastane sayısının kamu hastanelerinin 3 katı olduğu görülüyor. Başka bir ifadeyle istikrar var bu konuda. Gerçekten de devlet, son 10 yılda İstanbul’un kamu hastanelerine ciddi bir destek sunmamış ve özel / kamu oranı hep aynı kalmış -belki de bilhassa korunmuş.

2023 yılı itibariyle İstanbul’da 16 üniversite, 53 devlet ve 162 özel hastane var. Üniversite hastanelerinin sadece 5 tanesinin devlet olduğu dikkate alınırsa; İstanbul’da aslında kamunun 58, özelin 173 hastanesi var. Hal böyle ise kamu hastanelerinde muayene olmak ya da hastaneye yatabilmek mümkün olabilir mi?

Oldukça zor… İstanbul’da hastanelerin özel sektörün elinde olması devlet hastanelerinde yatma sırası bekleyen hastaların çile çekmesi anlamına geliyor elbette. Bu bağlamda örneğin İstanbul’da yaşamsal risk taşıyan bir sağlık sorununuz olduğunu farz edelim ve bu nedenle hekiminiz sizi yoğun bakıma yatırmak istiyor. Bilimin emri bu ama İstanbul buna izin vermiyor. Çünkü İstanbul’da kamunun yoğun bakım yatak sayısı kısıtlı: 2022 yılı itibariyle her 10 bin kişiye İstanbul’un devlet hastanelerinde 2,4 yoğun bakım yatağı düşüyor. Türkiye’de bu oran devlet hastaneleri için 2,8. Yani Türkiye’nin en zengin ili olan İstanbul, kamu yoğun bakım sayısı bakımından Türkiye ortalamasına göre daha fakir… Öte yandan yoğun bakım yatak sayısı her 10 bin kişi için Türkiye geneli için 5,7, İstanbul’un geneli için ise 6. Başka bir ifadeyle; İstanbul’da bir devlet hastanesinde yoğun bakım yatağı bulmak, Türkiye’ye kıyasla daha zor ama işin içerisinde özel yoğun bakım yatakları dahil olursa Türkiye genelinden daha kolay.

Yani hastalar, hem de yaşamsal risk taşıyan hastalar, isteseler de istemeseler de mevcut ortam nedeniyle özel yoğun bakımlara yönlendirilmiş durumda… Hele hasta yenidoğan ise durum kamu açısından daha beter durumda -tersinden okursak özel sektör açısından çok daha iyi durumda. Çünkü 2023 yılı itibariyle Türkiye genelinde yenidoğan yoğun bakım yataklarının %35,9’u Sağlık Bakanlığı’na ait hastanelerdeyken %52,3’ü özel sektörde.

Daha kötüsü… daha kötüsü de var demeyin, var: İstanbul!

Çünkü İstanbul’un yenidoğan yoğun bakım yatak kapasitesi, Türkiye’nin genelinin kamu kapasitesinden de kötü durumda: Sağlık Bakanlığı kapasitesini dikkate alırsak; İstanbul’da her bin canlı doğuma düşen yenidoğan yoğun bakım yatağı sayısı 3,8 iken, Türkiye genelinde 4,6. Başka bir ifadeyle; Türkiye genelinde kamu kapasitesi yenidoğan yoğun bakım yatakları açısından sınırlıyken, İstanbul’da çok çok sınırlı.

Hal böyle olunca işte tam da bu noktada, söz konusu kısıtlığı aşma konusunda devreye ticarileşmiş (yenidoğan) çeteler(i) giriyor, simsarlar giriyor, tanıdık ilişkileri giriyor, siyasi arabulucular giriyor ve İstanbul sakinine ya da İstanbul’da doğma şansı(zlığı)nı yakalayan bir yenidoğana yoğun bakım yatağı aranıyor ve bulunmaya çalışılıyor.  Kuşkusuz bu ortamda özele başvurabilecek zenginlikte olan hastaların yoğun bakım yatağı bulma şansı çok daha fazla oluyor. Para, bir kez daha hükmünü icra ediyor ve özel hastanelerin resmi ve gayri resmi – yasa dışı ücretlerini ödeyebilecek zenginlikte olan hastaların yaşama şansı artıyor.

Bebekler doğacakları aileleri seçemiyorlar belki ama eğer bahtınıza zengin bir aile çıkmadıysa bu ülkede suçsuz ve masum bir yeni doğmuş çocuk olarak yaşama şansınız daha düşük oluyor. Ne demişti Nazım: “hoş geldin bebek / yaşama sırası sende” -doğduğun ailenin sınıfsal durumuna göre elbette(!)

Son olarak İstanbul genelinde var olan 495 sağlık kurumunun önemli bir kısmının Ataşehir, Bakırköy, Kadıköy, Şişli ve Üsküdar’da toplanmış olduğunun da altını çizmek gerekli. Beylikdüzü, Çekmeköy, Esenler, Güngören ve Kâğıthane’de ise hiç kamu sağlık kurumu yok. Yani bu ilçelerde ikâmet eden hastalar ilçelerinde sadece özel hastanelerle temas etmek zorunluğuna mahkûm. Özgür iradeleriyle özel sağlık kurumlarına başvurabilirler…

İstanbul’un kimi ilçeleri ise özel sağlık kurumları tarafından doldurulmuş durumda. Özel sağlık kurumları Beşiktaş’ta 20, Esenyurt’ta 17, Gaziosmanpaşa’da 16, Ümraniye’de 14, Sultangazi’de 12, Pendik ve Şişli’de ise 10 kat daha fazla. Çatalca ve Şile’de birer tane olan sağlık kurumu ise devlete ait. Adalar’da ise hiç sağlık kurumu bulunmamakta…

Ne demişti Vedat Türkali: “Hürriyet yok / Ekmek yok / Hak yok / … / Haramilerin gayrısına yaşamak yok”

Yükü Kamu Çekiyor

İlginç olan İstanbul’da devlet hastanesi sayısı özele kıyasla 3 kat az olmasına rağmen, 2010-2022 yılları arasında İstanbul’da kişi başı hastane başvurularının ortalama %68,2’si Sağlık Bakanlığı’na ait hastanelere yapılmış. Gündelik yaşam tecrübesinin de işaret ettiği gibi; İstanbul’da Sağlık Bakanlığı’na ait hastaneler yükte ağır, pahada hafif ve insan olarak görülmeyen, yok sayılan hastalara hizmet sunuyor -hem de görüntüleme cihazları özel sektörün elindeyken…

Gerçekten de öyle: Nüfus başına düşen manyetik rezonans ve mamografi cihazı açısından özel sağlık sektörü hem Türkiye’de, hem de İstanbul’da birinci sırada. Dahası İstanbul’da nüfus başına düşen manyetik rezonans ve mamografi sayısı da Türkiye ortalamasının üzerinde. Benzer durum hemodiyaliz cihaz sahipliği için de geçerli. Tomografi ve ultrason cihazı yönünden ise İstanbul özel sektörle Türkiye birincisiyken, ikinci sırada Türkiye geneli kapsamında Sağlık Bakanlığı hastaneleri gelmekte. Hasta yükünün çoğunu üstlenen Sağlık Bakanlığı hastaneleri sadece doppler ultrason ve ekokardiografi cihazı yönünden özel sağlık sektöründen daha zengin durumda.

Özetle; İstanbul’daki özel sağlık sektörü, Sağlık Bakanlığı hastanelerine kıyasla göreli olarak daha az hastaya hizmet sunarken, nüfus başına düşen sayı bakımından hemodiyaliz, mamografi, manyetik rezonans, tomografi ve ultrason cihazları yönünden en yüksek kapasiteye sahip… Eh öncelik ve tercih özel sektör yönünde olursa devlet hastanelerinde tetkik kuyruklarının oluşması beklenen, doğal ve hatta belki de arzu edilen bir durum değil midir? Öyle ya kamu hizmeti iyi olmasın, yatak kapasitesi az olsun, cihaz sınırlı sayıda olsun ki can derdine düşmüş hastalar gönüllü ve özgür iradeleriyle özel sektöre başvursun.

Sözün sonunu şöyle bağlayalım: Kamu hastaneleri açısından durum özellikle İstanbul’da fakru zaruret halindeyken geçen 10 yılda Sağlık Bakanlığı, İstanbul’daki hastaların %68’ine hizmet sunan kendi hastanelerindeki yatak sayısını sadece %5,5 oranında arttırmıştır. Sağlık Bakanlığı hastanelerinde çalışan hekimler, hemşireler ve bil cümle sağlık personeli ve daha önemlisi inanılmaz güçlüklerle bu hastanelerden hizmet alan toplumun çoğunluğu acaba daha ne yapmalı ki; görmeyen gözler görsün, duysun, işitsin ve nihayetinde Sağlık Bakanlığı’nı kendi hastaneleri için destekler konuma taşısın?

Unutmayalım, ülke olarak kanaatkârız. Hiç birimiz Nişantaşı’nda bulunan sağlık kurumları gibi kamu sağlık kurumlarının olmasını beklemiyoruz. Mevcut düzende bunun olamayacağının herkes farkında. Ama en azından ne bileyim Sultanbeyli Devlet Hastanesi’nin asansörleri artık çalışsın, Süreyyapaşa Eğitim Araştırma Hastanesi’nin boşaltılmış hastanesi yerine söz verilen prefabrik hastanesi artık yapılsın da şu günlerde hastaların altı kat merdiven çıkmaktan nefesleri tıkanmasın, aç açıkta kalmasın, acillerde perişan olmasın…

[1] https://ipa.istanbul/wp-content/uploads/2025/01/KENT_GUNDEMI_SAGLIKTA_DONUSUM_VE_OZELLESTIRMELER.pdf