Mizaç ve Hastalık: Otizm ve Şizofreni Arasında - Özgür Taburoğlu

Bu metinde, Cem Atbaşoğlu ve Direnç Sakarya’ya ait Yetişkinlerde Otizm Spektrumu (Akademim, 2026) adlı çalışmanın yarattığı fikir, izlenim ve çağrışımları takip etmeye çalışacağım. Kitabın genel olarak, ruh sağlığında yanlış tanıların ve bunların engellenmesinin muhtemel yolları üzerine olduğu söylenebilir. Yazarlar, başta şizofreni olmak üzere, otizmle karışabilen ruhsal durumlar üzerinde önemli bir alt başlık olarak duruyorlar. Yakın zamanlarda düşen “tanı eşiği”nin engellenmesi yönünde bazı önerilerde bulunuyorlar. Onlara görenörogelişimsel bir “bozukluk” aynı zamanda kimliği biçimlendirir: “Kimliğin bileşenleri olarak yaşanır. (...) O kişinin nerede ne zaman kimlerle birlikte olduğuna ve dünya ile ilişkisine bağlı olarak değişen yaşantıların tezahürüdür.” (21) Böyle ifadeler bir psikiyatri metninde nöroçeşitlilik konusunda etkileyici ifadeler olarak karşımıza çıkıyor. Kusur ve bozukluk bir varoluş biçimi gibi dile geliyor. Fakat bu sırada antipsikiyatrik bir tarafa da düşmüyorlar. Herhangi bir failde kusurlardan ziyade farkları belirlemenin önemini anlatıyorlar. Onlara göre “iyileşmeyecek” veya “hastalanmayacak” bir yapı olarak “mizaç” hayat boyu temel çizgileri, davranış, düşünce, duygu örüntüleriyle varlığında ısrar eder: “Otizm spektrumu yaşla birlikte yok olmaz. Kişiyi kendisi kılan temel niteliklerindendir.” (123)

Bu durumda herhangi bir tanı, noksanlık işareti olmaktan ziyade, bireyin mizacının kefareti bir kehanet, seyir hikâyesi gibi anlaşılabilir. İyi düşünülmüş tanı onun kaderi olmaktan çok bir talihi gibi dile gelir. Bu tanılamanın bir kadere dönüşmesinin önüne geçilmeli, talihin içerdiği olumlu muhtevayı, olumsal tarafları da içine katabilmelidir. Klinik olarak belli bir tanıyla yola çıkmak herkese öngörü kazandırır. Her mizacın, kişiliğin sahip olduğu melekeler hakkında bir kapsam sunar. Kişinin kendisinden beklentilerine sınır koymasına yardımcı olabilir. Özellikle otizm ve onun yüksek işlevli olan veya olmayan biçimlerine, eğer kesitsel, eş tanılı, gelişimsel olmayan başka bir tanı eşlik etmiyorsa, ilaç tedavisine başvurma gereği kalmayabilir. İlaç sonuçta bir patolojinin veya hastalığın karşılığıdır. Antidepresan, antipsikotik ilaçlar başka bir psikopatolojik kesit, spektrum veya yörüngenin karşılığı olarak kullanılır.

Komorbid koşullar veya eş tanı, asıl tanıya eşlik eden bir başka rahatsızlık anlamını taşır. Fakat verimli bir toprak olarak otizm zemininde bu eşlik eden hastalıklardan bir veya birkaçına sahip olmak çok olasıdır. Böyle birisinin durumuyla koşut spektrum veya yörüngede seyreden diğer durumun direncine göre ilaç tedavisi veya başkaca önlemler devam eder. Otizmli kendi mizacına uygun bir habitusla, yaşam alanıyla karşılaştıkça komorbid huzursuzluğun yörüngesinden uzaklaşır. Ancak eş tanılar başka bir zaman ve yerde yeniden kesişebilir; mizaç ve hastalık aynı bünyede ortak bir kesitte buluşabilir. Otizmli birey de başka kişilikler gibi hayatında iniş ve çıkışlar tecrübe eder. Sahip olduğu mizaç marazi nitelikte tanımlanmadığında, talihi ve talihsizlikleri beraberce onu karşılar.

Otizm ve Şizofreni

LeoKanner, 1943 yılında, “daha önce fark edilmemiş bir hastalık keşfettiğini” bildirir. Bazı farklı vurguları olsa da HansAsperger de aynı keşfi eşzamanlı olarak telaffuz eder. Kanner, beş yıl boyunca takip ettiği on bir çocuğun durumunun psikozla veya zekâ geriliğiyle “ilişkisiz” olduğunu görünce yeni bir ruhsal spektrumu belirlemiş olur. Nazi biyopolitik yapısı içerisinde çalışan Asperger’in patolojik olanı olmayandan ayırmaya dönük örgütlü çabası sonunda birçok biyolojik veya ruhsal tavır aynı dönemde birbirinden ayırt edilir. Buna göre sağlıklı bir topluluk için hasta olanlar olmayanlardan keskin sınırlarıyla ayrılabilir. Toplum sağlığı konusundaki birikimler böyle siyasal uygulamalara çok şey borçludur.

Atbaşoğlu ve Sakarya’nın ortak metinlerini okumaya devam ettikçe, şizofreninin otizm gibi müspet bir tanı olmadığını, metaforik bir tarafı da olduğunu fark ederiz. Fakat klinik tecrübede şizofreni “daha saygın bir tanı” gibi görünür. Otizm yekpare, türdeş olmaktan çok daha uzak, “heterojen” bir belirtiler kümesi sunar. Otizm koşullarındabelirtilernöroçeşitlilik kapsamında birer patoloji değil de yaşantı gibi açıklanabilir. Yaşantının atipik, tuhaf, kendine özgü tabiatı onu bir kusurun işareti yapmaya yetmez. Şizofreni daha “doğru bir tür” gibi görünür diğer yandan. Hastalığın belirtileri ve nedenleri arasındaki ilişki daha nedensel gibidir. Otizm spektrumu ise “genellemelere” daha müsait gibi ortaya çıkar. Kestirme bir belirti haritası veya etiyoloji kurmak gerekir. Bu durumda belirtilerin ardındaki neden sonuç ilişkilerini yaşantıdan bağımsız kurmak daha zor görünür. “Tanı eşiği” düşer ve belirtiler arasında nicel değil de nitel farklarolduğu zannı yaratır. Otizmli, sınırda bir öykünme çabasıyla belirtileri “maskeleyebilir”.

Kitapta özellikle yetişkinlikte maskelenmiş, belirti eşiği altında kalmış görünümleri ayırt etme çabasını fark edebiliriz. Yazarlara göre açık veya örtük tüm belirtiler, sadece psikiyatristin yorumlayabileceği tabloyu çoğu zaman aşar. Hekim ilacın dozunu ve türünü belirleyip arkasına yaslanamaz. Durumun kaynağı ne kadar türdeş olmaktan uzak, çok etkenli ise ona temas etmesi gerekenlerin sayısı artar. Hastalık bir mizaca, metafora dönüştükçe bu durumdan müteessir olanların sayısının artması beklenir. Fakat bu çevrime dahil olan ruh sağlığı paydaşlarının da genel zihinsel alışkanlıklarını terk etmesi gerekir. Otizm her zaman tipik bir görünümle ortaya çıkmaz. Öyle olsaydı bir mizacın parçası gibi değerlendirilemezdi zaten:

Otizm spektrum tanısı koymak için, birçok uzman ya popüler kültürdeki Yağmur Adam gibi örnekleri görmeyi bekliyor ya da çocuk psikiyatri rotasyonunda gördüğümüz ağır formları, kendi etrafında dönen, parmak uçlarında yürüyen, yüzümüze bakmayan, az konuşan, zamirleri karıştıran kişileri. (70)

Şizofreni ve otizm spektrumları arasında geniş bir kesişim kümesi bulunur. Şizofreni tanısı almış birisi otizmli olmak konusunda olağan şüpheli sayılır. Fakat birisine şizofren demek klinik olarak güvenli tarafta bulunmak demektir. Çünkü ilaç tedavisine cevap verme ihtimali artar. Zaten otizm ve şizofreni de Bleuler’in 1908 yılındaki sunumuyla beraber literatüre beraber girer. Otizm “şizofrenilerin” bir belirtisiyken, zamanla müstakil bir spektruma kavuşur. Her iki durumda da“kendine dönüklük”, “kendi yaşantısına” odaklanmak, onları eş tanılar yapar. İkisinde de “zihnin yapı taşları dağılır”,“çekirdek kusurlar” birbirine benzer. İkisi de gen ve çevre etkileşimlerinin özgün üretimleridir. Bleuler şizofreniler derken bu çoğulluğu belirler zaten. Zamanla bu çoğul ek kaldırılır ve bir spektrum boyunca dağılır. Bleuler’in ilk bulgularından birisi otizm belirtilerinin belirdiği şizofreni koşullarında“yıkımın” varlığıdır. Ruhsal bir metastazın sonucu gibi, nörolojik yapı silinmeye başlar. Bu nedenle,Kraepelinrahatsızlığı “erken bunama” ile karıştırır.

Zamanla Kanner ve Asperger otizmin bir belirtiden tanıya terfi etmesini sağlayan bakış açıları geliştirirler. Onlara göre otizmde gerileme, yıkım gerçekleşmez. Kesitsel görünümde şizofreni zannı yaratsa da “klinik sezgi” ile ve uzun erimli görüşmelerle bu ayrım belirlenebilir: “Kısa bir psikozun ardından şizofreni tanısı sabit olan ve kronik antipsikotik tedavide olan bir otizm spektrumu vakası, kesitsel ve kısa bir değerlendirmede ilaç yan etkileri dikkate alınmaz ve tanıdan şüphe edilmez.” (95) Böylece asıl tanıya eşlik eden, onun gölgesi gibi olanla kendisi karıştırılabilir. Özellikle devlet hastanelerinde dar zamanda, kısıtlı imkân ve mesaiyle konulan “ek veya yanlış tanılarla izlenen” sayısız kişiden birisi daha cemiyete karışır. Çocuk büyüyüp yetişkin psikiyatri kliniğine teslim edildiğinde tanı kemikleşir; “şüphe eşiği” yükselir ve klinik seyir esnasında eşik altı belirtilere artık kulak asılmayacak bir hantallık oluşur. Tanının muhtemel yanlışlığı ve dirençli durum tespitiyle ilaçların türü ve dozu sürekli değişir. Yeniden gözden geçirilecek bir tanı için gerekli gelişim hikâyesi bu reçeteler altında iyice derinlere gömülür.

Klinik Sezgi

Bu tartışmaların odağında yer alan klinisyen, mutlak suretle “empati” kabiliyetiyle donanmış olmalıdır. Belirti ve yaşantı arasındaki fark ancak böyle belirlenebilir. Bu ayrımlar belli olduğunda özellikle çocukken bazı tuhaflıklar dışında belirti vermeyen çocuk ve ergenlerin erken başlangıçlı şizofreni adayları olarak işaretlenmelerinin önüne geçilebilir. DSM-5 çizelgesiiçerisinde otizm ayrı bir yörüngeye yerleşir, farklı bir spektruma sahip olur; otizm psikoz görünümünden ayrılır. Nörolojik temelli iki durumu birbirinden ayırmak için klinik sezgi sürekli devrede olmalıdır. Birisinde psikoz gibi görünen diğerinde “kişilik örgütlenmesinin” bir biçimi olabilir. Bu durumda psikozun yarattığı toz bulutu aralanmadan şizofreni ve otizm arasında bir karara varmamak gerekir.

Klinik sezgi, belirtileri birbirine yakın durumlarda nihai bir kararın kaynağı gibi işlemelidir. Çünkü tüm bakışlar kesitsel olabilir: “Klinik tablo dediğimiz belirti/nitelik listesini her bir vakada o kişiye ait, ona özgü olan kimlikten ve onun dıştan görülen, bilinen kişiliğinden ayırt edemeyiz.” (76) Klinik sezgi, kimliğin içeriden duyumu ve kişiliğin dışarıdan görünümü arasına yerleşir. Ancak otizm gibi kapalı devre bir kimlik sahibinden kendisine dair bir içgörü, duyum beklemek zordur. Ortak ifade dili ya da simgesel yapı nörolojik yapısına tam manasıyla kaydolmaz. Dolayısıyla ruh hekimi onun kendine özgü diline temas etmeli,“atipik iletişim örüntüsünün” yapısını çözmeye çalışmalıdır. Sadece sözel değil bedensel tüm pragmatik ifadeler de bu tipik olmayan etkileşimde aranır. Dilini, kimliğini o da kişiliğiyle karıştırıp, bir zamanlar öğrendiği, öykündüğü meşru saydığı bir kalıbın ardına saklanıyor olabilir. Bu durumda hekim,onun kendince geliştirdiği bir dildeki kesintilere, kusurlu akışlara ilgisini verir. Belirtiyi yaşantıdan ayırmaya çalışırken sık sık psikanalitik bir sahaya yaklaşır. Ondan okunaksız ifadelerin saklı olduğu, eşik altı belirtilerle dolu bir metni aralaması beklenir. Diğer türlü otizmli bireye,“klinik görünümün, şizofreni, başka psikozlar, kişilik bozukluğu, depresyon, anksiyete gibi tanılarla karıştırılması, bu tanıların yanlışlıkla fazladan konması” muhtemeldir (90); özellikle yüksek işlevli otizmlerde çok sayıda spektrum üst üste biner. Ruh hekimi, büyük cüsseli bir filin neresinden tutuyorsa o kesiti bütünün yerine koyabilir. Bu yüksek irtifalı bakışa kimse sahip değildir. Sadece bazıları bu karmaşık bütünden daha büyük kesitler alır fakat önemli olan aynı kesitin tercümesi bir tanının dar bir bakış açısının sonucu olmamasıdır. Sadece hekim değil, hasta adayı da kendisine başka kesitlerden bakar. Bu yüzden onun kendisine ilişkin içgörü yapısının, dilinin sökülmesine, çözülmesine ihtiyaç vardır. Otizm spektrumu “temel bileşenleri birçok ayrıntıya hâkim olmakla” ilişkilidir. Zaten bu şekilde belli alanlara odaklanmış bir bakış, yoğun tekrarlar, kısıtlı, kusurlu davranışlar, “kişinin öznel yaşantısında hiç de öyle olmayabilir” (105). Bu nedenle hiçbir tanı öznel bileşen askıya alınarak verilmemelidir. Hastalık ve mizaç işaretleri olarak belirti ve yaşantılar,“kimin ve kimdi sorularıyla” beraber ele alınmalıdır. Otizmli özne, dünyaya ve başkalarına açıldığı aralıktan, çemberi kırdığı dar bir açıdan aşırı duyarlı ve dahice bir şahsiyet sergilerken, diğer kesitlerde son derece duyarsız ve hantal görünebilir. Kendi ilgi sahasına isabet eden konularda başka bir girişkenlik sergiler.

Bir Metafor olarak Otizm

Jean Baudrillard kanseri, Susan Sontag AIDS’i metaforik bir gösteren olarak ele alırlar. Guattari ve Deleuze şizofrenide simgesel bir genleşme bulurlar. Hastalık bir metafor olduğunda, boş bir gösteren niteliği edinir. Kanser, şizofreni veya otizm, toplumsal, siyasal, kültürel tahliller için bir mecaz, metafor gibi çalıştığında, bu durumlardan birisine yakalanmak olağan bir hadise değeri kazanır. Bu koşullarda birey türlü desteklerden uzak durumda, kendine özgülüğüyle, şahsi belirti ve yaşantılarıyla baş başa kalır. Yaşadığı huzursuzluk çare ve destek aranacak bir sorun olmaktan çıkarak, mukadderatın parçası bir “durum” gibi değerlendirilir. Hatta bazen yüksek işlevli otizm ve/veya aspergerli bireylerde olduğu gibi bir talih sayılır, dahilik işareti gibi okunur.

Ruhsal gelişim hikâyesi tipik olanlar da otizmli yaşam biçimini benimseyebilirler. Otizm bu durumda yakın zamanımız için etkili ve kullanışlı bir metafor olur. Nörogelişim kendisini dünyaya, hayata uyarlayan bir bedenin, zihnin öyküsü ise, bu dram onu odasına ve zihnine daha fazla kapatan cihazlarla uyumlu bir arayüz oluşturma becerisine dönüşür. Nörogelişim, yapay zekâ modellerindeki gibi, karbon ve silikon sinir hücreleri arasında bir geçişlilik, birliktelik oluşturma çabasının açılımı olmaya başlar. Herhangi bir gelişim dinamiğinde nesne ilişkileri biçim değiştirir. Otizmli nesnelere yönelmez, daha çok nesneler ona temas eder, onu maruz bırakır. Nesneyle kurulan karşılıklı ilişkinin meyilleri kaybolmaya başlar.

Otizmli birey, tüm bu mecazların ötesinde kimi zaman deha işaretleri taşıyan atipik gelişim hikâyesiyle bağdaşık bir mizacın yüklerini de sırtlanır. Onun kişiliğinde saklı sınırları, eşikleri sürekli aşan etkenler, uyaranlar, şiddet ve eziyetlerle dolu bir hayatın tazyikini çok daha fazla duyar. Her durumu fark vurgusuyla kavrayan klinik yaklaşım onu nöroçeşitlilik topluluğununüyesi yaparken, bir ataletin ve çaresizliğin içerisine de çekebilir. Eşitlik vurgusu adil bir işleyişle tahkim edilmedikçe yeni liberal, çokkültürlü bir fark siyasetinin ötesine geçilemez. Ruhsal durumlara ilişkin taksonomilerde noktasal ve çizgisel tanılardan, düzlemsel olanlara ve spektrumlara doğru ilerledikçe bu eşitlikte bir artış göze çarpar. Ancak bu çizelgelere yerleştirilen klinik tablonun onlar adına daha fazla adalet değil de atalet içeren bir dağılım izlediği söylenebilir. Örneğin DSM-5 kapsamından çıkarılarak spektrumda bir renk tonuna indirgenen aspergerli bireyler kendi durumlarını tanımlamaktan uzaklaşırlar. Hastalık bir mizaca tercüme edildikçe içerdiği patoloji vurgusu kaybolur.Hasta sayılmadığından, onlara sürekli bir fon ayrılması gerekliliği de kendi hâlinde ortadan kalkar. Kimi zaman geriye mizacının yükünü kaldıramayan, zayıf, başarısız, kusurlu bireyler kalır. Ailesi, zamanında ne yapmadığını, neyi eksik bıraktığını düşünürken, yüksek ya da düşük işlevli otizmli birey başına geleni kapalı devre bir hayat içerisinde çözmeye çalışır. Çoğu zaman dijital kültür içinde bu içe kapanmayı kolaylaştıran sayısız cihazın arkasında kaybolur.

Kaynakça

Atbaşoğlu, Cem ve Sakarya, Direnç (2026). Yetişkinlerde Otizm Spektrumu, İstanbul: Akademim Yayınları.