İstanbul — Ekim

Otuz sekiz yaşında grafik tasarımcısı olan Deniz Aksoy, Ekim ayının 13. gecesi Kadıköy’deki evinde boğazında yanma şikayeti ile uyandı. Önce sıradan bir soğuk algınlığı geçirdiğini düşündü: çünkü sabahında burun akıntısı, hafif halsizlik, birkaç hapşırık da eklenmişti boğazındaki yanmaya. Evde bulunan parasetamolü alıp annesinin eskiden beri önerdiği nane-limonlu sıcak suyla yakınmalarını hafifletmeye çalıştı. Ancak ikinci gün öksürük de başlayınca bir doktora görünmeye karar verdi.

İşleri yoğundu. Hazırladığı tasarımı Karaköy’deki ofiste bekleyen müşterisine yetiştirmesi gerekiyordu. “Dönüşte bir yere uğrarım,” diye düşündü. Fakat vapura yetişmek için iskeleye doğru hızlı adımlarla yürürken nefesinin eskisi kadar rahat olmadığını fark etti. Her nefes verişinde göğsünden ince, tiz bir ıslık sesi yükseliyordu.

“Bu hırıltı olmalı,” diye mırıldandı vapurda.

Yanındaki yaşlı kadın ona dönüp baktı, sonra çantasından bir naneli şeker çıkardı ve ekledi: “Oğlum, bu iş şakaya gelmez. Doktora git. Bizim komşunun da başına gelmişti, meğerse KOAH’ı varmış.”

Deniz gülümsedi ama içindeki tedirginlik de arttı. Akıllı telefonunu çıkarıp arama motoruna “öksürük ve hırıltı” yazdı. Karşısına çıkan yüzlerce sonuç arasında astım, zatürre ve akciğer kanseri gibi hastalıkları görünce kaygısı daha da büyüdü. Bir yapay zekâ uygulamasına danışmayı da düşündü, ancak internetten edindiği bilgilerin muayenenin yerini tutamayacağını biliyordu.

“Bugün mutlaka doktora görünmeliyim,” dedi kendi kendine.

ALO 182’yi aramayı düşündü ama online MHRS üzerinden Kadıköy çevresindeki devlet hastanelerinin randevularını kontrol etmeyi daha uygun buldu. Arama sonucunda kendisine uygun bir göğüs hastalıkları randevusu bulamadı. Sistem aynı gün öğleden sonrası için Süreyyapaşa Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde bir seçenek sundu. Fakat oraya ulaşmak, trafik koşullarına bağlı olarak, gününün önemli bir bölümünü alabilirdi.

Sonra kayıtlı olduğu aile sağlığı merkezi aklına geldi. Aile hekimine daha önce yalnızca bir kez gitmişti; o da bir belge almak içindi. Kalabalık bekleme alanında uzun süre beklediği o günü hatırladı ve canı sıkıldı. Zaten aile hekiminin binasının da nerede olduğunu şimdi tam hatırlayamıyordu. Vazgeçti bu seçenekten.

Neyse ki çalıştığı şirketin özel sağlık sigortası vardı. İstediği özel hastanelerden birisinde istediği göğüs hastalıkları uzmanına doğrudan başvurabilirdi. Göğüs hastalıkları hastanesinin deneyimli hekimleri olduğunu duymuştu ama yol ve zaman kaybını göze almak istemedi. Hemen özel hastaneden “profesör doktor” unvanı da olan bir göğüs hastalıkları hocasına çevrim içi randevu aldı.

Saat 15.30’daki randevusundan on beş dakika önce hastaneye ulaştı. Girişte kendisini bir danışma görevlisi gülerek karşıladı ve göğüs hastalıkları polikliniğine yönlendirdi. Hastanenin lobisindeki kahve kokusu çok cezbediciydi; bekleme salonu aydınlık ve sakindi. Hemen hiç beklemeden göğüs hastalıkları uzmanı hocanın odasına alındı.

Doktor kırklı yaşlarında, insanın içini rahatlatan bir konuşma üslubuna sahip bir kadındı. Duvarında diploması ve uzmanlık belgelerinin yanı sıra çeşitli mesleki eğitim sertifikaları da asılıydı. Deniz’i acele etmeden dinledi. Öksürüğün ne zaman başladığını, ateşinin olup olmadığını, nefes darlığı yaşayıp yaşamadığını sordu. Sigara, elektronik sigara veya başka bir tütün ya da nikotin ürünü kullanıp kullanmadığını; çocukluğunda astım, allerji ya da tekrarlayan solunum yolu hastalığı geçirip geçirmediğini öğrenmek istedi; iş ortamına dair sorular yöneltti.

Deniz hayatı boyunca hiç sigara içmemişti. Çocukken birkaç kez bronşit geçirmiş, sonrasında akciğerleriyle ilgili belirgin bir sorun yaşamamıştı.

Göğüs hastalıkları hocası, Deniz’in öyküsünü aldıktan sonra genel durumunu değerlendirdi. Parmağına taktığı oksimetre oksijen satürasyonunu yüzde 97 olarak gösteriyordu. Vücut sıcaklığı 37,5 dereceydi. Solunum sayısı ve nabzı da kaydedildi. Ardından sadece göğüs muayenesi değil, boynunu, kalbini, karnını da içeren genel bir muayene yaptı. Stetoskopla akciğerlerini dinlerken Deniz’den derin bir nefes almasını ve ağzından vermesini istedi. Nefes verirken iki akciğer alanında da hafif hırıltı duyunca, Deniz’e dönerek, “Anlaşılan solunum yollarınızda bir daralma var,” dedi ve ekledi: “Bu durum hırıltıyı açıklayabilir. Üst solunum yolu enfeksiyonunu takiben gelişen akut bronşit olası nedenlerden biri. Ancak yakınmalarınızın nasıl seyredeceğini izlememiz önemli.”

Hocanın muayenesi ve değerlendirmesi sonrasında akciğer grafisi çekilmesine karar verildi. Kan sayımı ve CRP de istendi. Muayene odası dışında bulgular ve istenen tetkikler sigorta şirketine iletildi ve onay istendi.

Kısa bir zaman sonra şirketten onay geldi ve sigorta anlaşması gereği muayenede olduğu gibi tetkiklerin bir bölümünü de kendisinin karşılaması gerekiyordu. Kredi kartı ile ödeme gerçekleşince planlanan tetkikler hızla yapıldı. Sonuçlar yarım saat içerisinde çıkacaktı. Deniz, sonuçlar çıkana kadar hastanenin lobisindeki kafeteryada bekledi. Kafeteryada içtiği kahve günün yorgunluğunu alacak düzeyde iyiydi.

Bir süre sonra danışmanlar Deniz’i telefonla arayıp tetkiklerin sonuçlandığını ve hocanın kendisini beklediğini ilettiler. Neyse ki sonuçlar iyiydi: Akciğer grafisinde zatürreyi düşündürecek bulgu yoktu; lökosit sayısı normaldi, CRP ise hafif yüksekti.

Hoca ilaçları anlatmaya başlarken Deniz merakla ve biraz çekinerek sordu: “Antibiyotik kullanacak mıyım?”

Hoca gülümsedi ve “Şu anki bulgularınız bakteriyel zatürreyi düşündürmüyor. Akut bronşitlerin çoğu viraldir ve antibiyotikler virüslere etki etmez. Gereksiz antibiyotik kullanımı yan etkilere ve antibiyotik direncine yol açabilir. Bu nedenle, mevcut değerlendirmemize göre antibiyotik kullanmanız gerekmiyor.” dedi.

Deniz rahatladı. Yine de içindeki küçük şüpheyi tam olarak gideremedi. Hastanede bu kadar tetkik yapılmışken antibiyotik reçete edilmemesi ona hâlâ biraz tuhaf geliyordu.

Hoca, solunum yolu daralmasının neden olduğu hırıltı için günde dört sefere kadar kullanabileceği bir inhaler ilaç reçete etti ve doğru kullanım tekniğini anlattı. Hocanın ilaç dışı önerileri de vardı: yeterince sıvı almak, dinlenmek, duman ve diğer solunum yolu tahriş edicilerinden uzak durmak. Odanın aşırı kuru olması durumunda rahatlatıcı önlemler alınabilirdi; ancak nemlendiricilerin aşırı kullanılması ve küf oluşumuna yol açılması doğru değildi.

Görüşmenin sonunda doktor, öksürüğün birkaç hafta sürebileceğini belirtip ekledi:

“Öksürüğünüz üç-dört haftaya kadar devam edebilir. Ancak nefes darlığınız artarsa, dudaklarınızda morarma olursa, belirgin göğüs ağrısı gelişirse, kan tükürürseniz veya genel durumunuz hızla kötüleşirse acil değerlendirme gerekir. Aksi halde bir hafta sonra kontrol için yeniden başvurun. O zaman belki solunum fonksiyon testleri yaparız.”

Hoca, Deniz ile görüşmeyi sonlandırmadan iş için yatak istirahatine yönelik rapor verebileceğini de söyledi.

Deniz, hastaneden ayrılırken yaşadıklarını düşündü. Başvurusu, muayenesi ve tetkikleri birkaç saat içinde tamamlanmıştı. Ancak bu hızın, özel sağlık sigortasına ve hastanenin sunduğu olanaklara bağlı olduğunu biliyordu. Çünkü bir hafta kadar önce benzer yakınmalarla hastalanan iş arkadaşı İlknur’un öyküsü kendisinden epey farklıydı: İlknur’un özel sağlık sigortası yoktu. Devlet hastanesinden birkaç gün sonrasına ancak randevu alabilmiş, yoğun bir poliklinik ortamında birkaç cümle ile yakınmalarını anlatabilmiş, doğru dürüst muayene olmadan sadece akciğer grafisi çekilmişti.

Ancak garip biçimde İlknur’a da, tıpkı Deniz gibi, günde dört sefere kadar kullanabileceği aynı inhaler ilaç reçete edilmişti. Aynı şehirde, benzer yakınmalarla başlayan iki hastalık, farklı hizmet sunucuları ve farklı bekleme süreleri üzerinden ilerlemiş ama aynı reçeteye ulaşmıştı.

Bir hafta içerisinde Deniz’in öksürüğü ve hırıltısı tamamen kayboldu. Kendini iyileşmiş hissedince doktorun kontrol önerisini de unuttu. İş yoğunluğu yeniden arttı. Üstelik uzun zamandır beklediği tasarım iş teklifi sonuçlanmış ve Londra’ya taşınma fırsatı doğmuştu. Yeni bir şehir, yeni bir iş ve yeni bir hayat onu bekliyordu.

Londra — Aralık

Deniz, Aralık ayının sekizinde Londra’ya taşındı. Hackney’de, Overground hattına yürüme mesafesinde küçük bir daire tuttu. Vize başvurusu sırasında ödediği göçmenlik sağlık harcı sayesinde NHS kapsamındaki sağlık hizmetlerine erişebileceğini biliyordu.

Yine de yeni hayatında yaptığı en önemli işlerden birinin, evine yakın bir aile hekimliği kliniğine, GP surgery’ye, kaydolmak olduğunu düşündü. Başvuru formunu doldurdu. Klinik, kimlik ve adres bilgilerinin yanı sıra sağlık geçmişine ilişkin bazı bilgiler de istendi. Kayıt işlemleri tamamlandıktan sonra NHS numarasını öğrendi. Artık sağlık hizmetlerine başvurabileceği bir GP kliniği vardı. Ama bunun, ihtiyaç duyduğu anda uzman hekime doğrudan başvurabileceği anlamına gelmediğini de zamanla öğrenecekti.

Ocak ayının ikinci haftasında, Londra’nın soğuk ve nemli günlerinden birisinde soğuk algınlığına benzer yakınmalar başladı. Burun akıntısı, boğaz ağrısı ve hafif ateş… Birkaç gün sonra öksürük gelişti. Beşinci günün gecesinde göğsünde tanıdık bir ıslık sesi duydu. Nefes verirken belirginleşen hırıltı, ona İstanbul’daki hastalığını hatırlattı.

O anda Ekim ayında göğüs hastalıkları uzmanı hocanın yaptığı kontrol önerisi geldi ama heyhat unutmuş ve kontrolüne gitmemişti. Belki gitseydi ve hocanın planlandığı solunum testini yaptırsaydı bugün hırıltısı olmayabilirdi diye düşündü. Kaygılandı durumundan ve hemen mahallesindeki eczaneye uğradı. Eczacı, yakınmalarını dinledi; ateşini ölçtü ve nefes alıp verişini gözlemledi. Bol sıvı almasını, dinlenmesini ve öksürüğü hafifletmek için bal denemesini önerdi. Ateşi veya ağrısı için uygun olduğu takdirde parasetamol kullanabileceğini söyledi. Ancak hırıltının geçiştirilecek bir yakınma olmadığını vurgulayıp ekledi:

“Bir GP tarafından değerlendirilmeniz iyi olur. Eğer bu akşam ne yapmanız gerektiğinden emin değilseniz NHS 111’den de yardım alabilirsiniz.”

Deniz, NHS 111’in çevrim içi hizmetine girdi ve soruları yanıtladı. Sistem, verdiği yanıtlara göre hangi sağlık hizmetine başvurmasının uygun olabileceğini belirliyordu. Sistemin yanıtı, GP kliniğiyle görüşme biçiminde oldu. Sistemin verdiği bilgiler doğrultusunda Deniz, belirtileri kötüleşirse yeniden yardım istemesi gerektiğini de öğrendi.

Ertesi sabah GP kliniğini aradı. Telefon hattı yoğundu, beklemekten sıkıldı ve bir süre sonra telefonu kapattı. Telefon yerine kliniğin internet sitesinden çevrim içi başvuru formunu doldurdu. Yakınmalarını açıkça yazdı: yaklaşık bir haftadır öksürük, iki gündür hırıltı, hafif nefes darlığı ve önceki günlerde yükselen ateş…

Başvurusu “care navigatör” tarafından değerlendirildi. Bir süre sonra telefonuna mesaj geldi: Aynı gün yüz yüze muayene için saat 16.10’a randevu verilmişti.

Deniz, randevu saatinde kliniğe gitti. İstanbul’daki özel hastanenin yekpare cam cephesi, güler yüzlü danışmanlar ve kahve kokusu olan geniş lobisi yerine, kırmızı tuğlalı, iki katlı bir binayla karşılaştı. İçeride birkaç sandalye, duvarda aşı ve sigara bırakma afişleri, köşede çocuklar için küçük bir oyun alanı vardı. Resepsiyon görevlisi adını ve doğum tarihini doğruladı. Sigorta onayı beklenmedi; muayene için herhangi bir ödeme de istenmedi.

Bir süre sonra Dr. Adaeze Okafor onu odasına aldı.

Doktor önce Deniz’in öyküsünü dinledi. Sigara veya elektronik sigara kullanıp kullanmadığını, astım ve allerji geçmişini, yakınmalarının daha önce tekrarlayıp tekrarlamadığını sordu. Deniz, İstanbul’daki başvurusunu ve kendisine önerilen inhaleri anlattı. Hırıltının o zaman tamamen geçtiğini, ancak şimdi yeniden ortaya çıktığını söyledi. Dr. Okafor bu bilgiyi not etti ve ardından iş ve ev ortamına dair sorular sordu. Ayrıca halen yaşadığı bölge olan Hackney civarında hava kalitesinin genel olarak orta düzeyde olduğunu, bu nedenle kirlilik bilgilendirmelerine dikkat etmesini vurguladı.

Dr. Okafor’un hastayı değerlendirmesi dikkatliydi. Oksijen satürasyonu yüzde 98’di, vücut sıcaklığı 37,5 dereceydi ve solunum sayısı normal sınırlardaydı. Muayenesi de, tıpkı İstanbul’daki özel hastanedeki göğüs hastalıkları hocası gibi genel sistemik muayene biçimindeydi. Her iki akciğer alanında yaygın hırıltı duyuluyordu; çıtırtı yoktu. Deniz’in genel durumu iyiydi ve konuşurken belirgin solunum sıkıntısı yaşamıyordu.

Deniz, İstanbul’daki özel hastanedeki yaklaşımı hatırlayıp sordu: “Kan tahlili ve röntgen tetkiki olacak mı?”

Dr. Okafor, sakince, “Şu anda zatürreyi düşündüren güçlü bir bulgu görmüyorum,” dedi.

“Genel durumunuz iyi, solunum sayınız normal ve muayenenizde zatürreyi düşündüren bir bulgu yok. Bu nedenle akciğer grafisi ve kan tahlilleri şu aşamada gerekli görünmüyor. Ancak klinik durumunuz değişirse veya beklenen şekilde iyileşmezseniz yeniden değerlendirme yaparız merak etmeyin.”

Deniz şaşırdı; İstanbul’da ve Londra’da yaklaşım çok değişikti.

Doktor Okafor’un antibiyotik konusunda yaptığı açıklama ise İstanbul’daki göğüs hastalıkları hocasının sözlerini hatırlattı: “Akut bronşitlerin çoğu viraldir. Antibiyotikler bu tür enfeksiyonlarda genellikle iyileşmeyi anlamlı ölçüde hızlandırmaz. Yan etki ve antibiyotik direnci riski de vardır. Şu anda antibiyotik başlamak için yeterli neden görmüyorum.”

Deniz gülümsedi; İstanbul ve Londra’da tetkik konusunda farklılaşan iki ayrı sağlık sisteminde çalışan iki hekim, antibiyotik konusunda aynı noktadaydı.

Muayene sırasında Dr. Okafor, Deniz’in daha önceki hırıltı atağını ve mevcut bulgularını birlikte değerlendirdi. Hava yolu daralmasını hafifletmek için, İstanbul’da olduğu gibi, günde dört sefere kadar kullanabileceği bir inhaler ilaç önerdi ve inhalerin kullanımını gösterdi.

Deniz, ilacın kullanımını İstanbul’daki tecrübesi ile bildiğini söyledi ama Dr. Okafor, yine de Deniz’den cihazı nasıl kullanacağını kendi başına tekrar etmesini istedi.

Doktor, “Bu yakınmalar birkaç hafta içinde düzelebilir. Ancak hırıltının yeniden ortaya çıkması nedeniyle iyileştikten sonra astım açısından değerlendirme yapmamız gerekebilir. Solunum fonksiyon testi, uygun zamanda yapılırsa bu konuda bize yardımcı olabilir,” dedi.

Ardından evde bakım önerilerini ve uyarı işaretlerini anlattı. Deniz’in dinlenmesini, yeterince sıvı almasını ve dumandan uzak durmasını önerdi. Nefes darlığının artması, ateşinin yeniden yükselmesi veya genel durumunun kötüleşmesi halinde aynı gün tıbbi yardım istemesi gerektiğini söyledi. Cümle kuramayacak kadar ağır nefes darlığı, dudaklarda morarma veya yaşamı tehdit eden başka belirtiler gelişirse 999’u aramasını; daha az ağır ama acil değerlendirme gerektiren bir sorun yaşarsa NHS 111’e başvurmasını önerdi.

Deniz, İstanbul’da göğüs hastalıkları hocasının işe gitmemesi için rapor vermek istediğini hatırladı ve Dr. Okafor’dan rapor talep etti.

Dr. Okafor açıkladı:

“İngiltere’de yedi takvim gününe kadar süren hastalık nedeniyle işe gidemediğinizde genellikle bir “fit note” almanız gerekmez. İşvereninize hastalığınızı kendi beyanınızla bildirebilirsiniz. Daha uzun sürerse ve tıbbi belge gerekirse sağlık çalışanınızla görüşebilirsiniz. Tabii bu, işvereninizin hastalık bildirim prosedürünü izlemeniz gereğini ortadan kaldırmaz.”

Deniz, sağlık hizmetine ilişkin bazı alışkanlıklarının değişmesi gerektiğini fark etti. Türkiye’deki deneyiminde doktorun verdiği bir raporu ya da tetkik sonucunu işe ve günlük yaşama devam edebilmenin önemli bir parçası olarak görmüştü. Burada ise kısa süreli hastalıkta kişinin kendi beyanı yeterli olabiliyordu.

Görüşme sırasında doktor, İstanbul’daki yaklaşımdan farklı olarak, Deniz’in grip aşısı konusunu da gündeme getirdi. Kayıtlarından Deniz’in aşı yaptırmadığını fark ettiğini ve İngiltere’de koruma amacıyla grip aşısına önem verildiğini söyledi. Dr. Okafor, grip aşısının özellikle ağır hastalık riski yüksek gruplar için önemli olduğunu ve NHS kapsamında ücretsiz aşıya erişimin belirli yaş ve risk ölçütlerine bağlı bulunduğunu açıkladı. Deniz’in bu ölçütleri karşılayıp karşılamadığının ayrıca değerlendirilmesi gerekiyordu; uygun değilse eczaneden ücret karşılığında aşı yaptırma seçeneğini araştırabilirdi.

Muayene öncesi ve sonrasında, İstanbul’daki deneyimin aksine, Deniz için herhangi bir sigortadan onay talep edilmemiş ve Deniz herhangi bir ücret ödememişti. Özel sigortası ve ücret ödemesi olmamasına rağmen reçetesi düzenlenmiş, tedavi önerileri ve yeniden başvurması gereken durumlar açıklanmıştı.

Deniz, kliniğin kapısından çıkarken İstanbul’daki deneyimiyle karşılaştırma yapmadan edemedi. Londra’da daha az tetkik yapılmıştı; ancak doktor, hangi bulguların tetkik gerektirmediğini ve hangi durumda yeniden başvurması gerektiğini açıklamıştı. Bununla birlikte, hırıltının tekrarlaması nedeniyle takip planı önemliydi. NHS’in ilk başvuruda test istememesi, ilerleyen günlerde hiçbir test yapılmayacağı anlamına gelmiyordu.

Bir hafta sonra işe döndüğünde çalışma arkadaşı Priya’ya yaşadıklarını anlattı. Priya, onu dinledikten sonra şöyle dedi:

“NHS’te de bekleme sorunları var. Acil serviste öncelik, hastaların geliş sırasına ya da ücret durumlarına göre değil, klinik aciliyetlerine göre belirleniyor. Bu nedenle hafif bir sorunla gidersen uzun süre bekleyebilirsin. GP’ye ulaşmak da her zaman kolay olmuyor. Ama acil olmayan bir yakınman varsa önce GP’yle veya NHS 111’le görüşmek çoğu zaman doğru başlangıç.”

Deniz, İngiltere’de birinci basamağın sağlık hizmetlerine erişimde önemli bir rol oynadığını anladı. GP, hem sık görülen hastalıkların ilk değerlendirmesini yapıyor hem de gerektiğinde uzman değerlendirmesine yönlendirme sağlıyordu. Acil servisler ise, Türkiye’den farklı olarak, yaşamı tehdit eden veya hızla değerlendirilmesi gereken durumlara öncelik veriyordu.

Sonra iki deneyimini yan yana koydu:

İstanbul’da özel sağlık sigortası olan ve ek ücret ödeyen kişiye hızlı, tetkikler içeren ve uzman hekime doğrudan ulaşılan bir yol vardı. Londra’da ise daha yavaş, hastalığın acil durumu öncelikli ve önce genel hekimin süzgecinden geçilen ve tetkiklerin çok ağırlıkta olmadığı ama muayene için ücret istemeyen bir yol vardı. İstanbul’da röntgen çekilmiş, tahliller yapılmıştı; Londra’da ise GP tarafından değerlendirilmiş, klinik bulguları doğrultusunda daha sınırlı tetkikle izlenmiş ve beklenmişti. Sonuçta iki sağlık sisteminde de antibiyotikten uzak durma ve aynı ilaç ve aynı ilaç dışı önerilere yer verilmişti.

Ancak Deniz, bu iki deneyimin iki ülkenin sağlık sistemlerini bütünüyle temsil etmediğini de fark etti. İstanbul’daki özel hastane deneyimi, devlet hastanelerinde veya aile sağlığı merkezlerinde yaşananları tek başına açıklamıyordu. Londra’daki GP kliniğinde aynı gün randevu alabilmesi de İngiltere’de herkesin her zaman aynı hızla hizmet alabildiği anlamına gelmiyordu.

Yine de aradaki fark belirgindi.

İstanbul’da özel sigortası ve ek ücret ödemesi sayesinde doğrudan uzmana erişebilmiş, tetkiklerini aynı gün yaptırabilmişti. Londra’da ise sağlık hizmeti, ilk aşamada ödeme yapılmaksızın ve klinik gereksinime göre düzenlenmişti.

İstanbul’da hızlı ve tetkik ağırlıklı hizmete erişimi kolaylaştıran unsur özel sigortası ve ek ücret ödemesiydi; Londra’da ise ilk değerlendirme, kaynakların klinik önceliklere göre kullanılmasını amaçlayan birinci basamak üzerinden yürütülüyordu.

Deniz, kendi kendine gülümsedi. İki şehirde de hırıltılı bir öksürükle karşılaşmış, iki farklı sağlık hizmeti yolundan geçmişti. İki doktor da hastalığın çoğunlukla kendiliğinden düzelebileceğini, antibiyotiğin her zaman gerekli olmadığını ve kötüleşme belirtilerinin önemini anlatmıştı.

Deniz sonra İstanbul’da hastalanan arkadaşı İlknur’u hatırladı. İlknur’un özel sigortası olmadığı için Deniz’in özel hastanede yaşadığı hız ve konfora aynı ölçüde erişememiş olması, Türkiye’de sağlık hizmetine erişilebilirliğinin ve erişilen sağlık hizmetinin kapsamının ne kadar farklı ve eşitsiz olabileceğini gösteriyordu.

Deniz için geriye iki soru kalmıştı: Bir sağlık sistemi hastayı ne kadar hızlı değerlendirebiliyordu ve bu hız kimin için mümkündü? Daha fazla tetkik her zaman daha iyi tıp anlamına gelmiyordu; daha az tetkik de tek başına daha iyi kaynak kullanımı demek değildi. Önemli olan, hastanın gereksinimlerini doğru değerlendirmek, gerekmiyorsa kaynakları doğru kullanmak ve gereksiz tetkiklerin yol açacağı kaygı ve anlamsız korku – girişimleri önlemek için beklemek ve ülke genelindeki herkesin nitelikli sağlık hizmetine adil biçimde erişebilmesini sağlamaktı.

İstanbul’dan Londra’ya uzanan öksürük öyküsü, Deniz’e aynı zamanda bunu öğretmişti: İyi tıp, yalnızca doğru ilacı seçmek değil; doğru hastaya, doğru zamanda, doğru değerlendirmeyi sunabilmekti. Buna ulaşabilmek için illa ki bir profesör doktor tarafından değerlendirilmek ya da çokça tetkik yaptırmak ya da otelcilik hizmetleri çok iyi olan bir özel hastaneye başvurmak gerekli değildi…

Üç Basamak ve İki Sağlık Sistemi

Yukarıdaki öykü, iki ayrı dönemde benzer belirtileri olan bir hastanın deneyimi ışığında ülke içindeki farklı basamakları ve ülkeler arasındaki farklı sağlık sistemlerini birbiriyle karşılaştırmayı mümkün kılıyor. Öyküden de görüleceği üzere aynı hasta, sağlık hizmetinin örgütlenişi, ödeme koşulları ve başvurduğu kuruma bağlı olarak farklı deneyimler yaşayabiliyor.

Öykünün zeminini üç deneyim oluşturuyor: Deniz’in Türkiye’de özel sağlık sigortasıyla özel hastaneye doğrudan başvurması; özel sağlık sigortası olmayan iş arkadaşı İlknur’un devlet hastanesinde yaşadığı güçlükler; ve Deniz’in Londra’da bir GP (General Practitioner) kliniğindeki deneyimi.

Türkiye’de Üç Hizmet Sunucusu

Türkiye’de aile sağlığı merkezleri, devlet hastaneleri ve özel hastaneler aynı sağlık sisteminin parçalarıdır. Ancak hastanın sisteme giriş yolu, hekimle karşılaşma biçimi, bekleme süresi ve mali yükü oldukça farklıdır.

Teorik olarak aile hekimliği sistemi koruyucu ve ilk basamak hizmetlerinin ana bileşeniyken, devlet ve özel hastaneler ikinci basamak hizmetlerin başlıca sunucularıdır. Eğitim ve araştırma hastaneleri ile üniversite hastaneleri ise üçüncü basamak hizmetleri sunmayı hedefler. Üçüncü basamakta ileri tetkik, ileri uzmanlık alan bilgisi ve yüksek teknoloji gerektiren karmaşık olgular değerlendirilir/değerlendirilmelidir.

Ancak Türkiye’de uygulama çoğu zaman bu kurgudan ayrışmaktadır. Zorunlu bir sevk zinciri bulunmadığı için hasta, aile hekimine uğramadan Merkezi Hekim Randevu Sistemi (MHRS) üzerinden doğrudan hastaneden randevu alabilmekte ya da özel hastaneye başvurabilmektedir; bu nedenle basamaklar birbirini tamamlayan değil, çoğu zaman birbirine alternatif ve rakip seçenekler gibi işlemektedir.

Aile Sağlığı Merkezi

Aile Sağlığı Merkezi’nin temel işlevi, hastanın ilk değerlendirmesi, koruyucu sağlık hizmetleri, sık görülen hastalıkların yönetimi ve sürekli bakım gerektiren hastaların ve hastalıkların izlemidir.

Erişim: Herkesin kayıtlı olduğu aile hekimine başvuru olanağı vardır; ancak hastanın bu hizmeti tanıması, kullanması ve hekimiyle güven ilişkisi geliştirmesi hizmetten yararlanma açısından belirleyicidir.

Güçlü Yönü: Hastayı zaman içinde tanıma, kronik hastalıkların takibini yapma, aşı ve tarama hizmetlerini sunma ve gereksiz hastane başvurularını azaltma potansiyeli bulunmaktadır.

İşleyişteki Güçlük: Artan iş yükü ve gereksiz bürokrasinin yol açtığı kısıtlı muayene süresi, sistemin bölge tabanlı olmaması ve güven sorununun yarattığı uzman hekime doğrudan erişim isteği, sistemin kullanımındaki temel güçlüklerdir.

Öyküdeki Karşılığı: Deniz, aile sağlığı merkezinin varlığını bilse de önceki olumsuz deneyimi ve konuya önem vermemesi nedeniyle merkezin yerini net hatırlayamıyor ve bu seçeneği kullanmıyor.

Sistem Değerlendirmesi: Hizmetin varlığı tek başına yeterli değildir; erişilebilirlik, süreklilik ve hastanın başvurma alışkanlığı temel belirleyicidir.

Devlet Hastanesi

Devlet hastanelerinin temel işlevi uzmanlık gerektiren ayaktan ve yatarak tanı ve tedavi hizmetlerini ve acil sağlık hizmetlerini yurttaşlara sunmaktır.

Erişim: MHRS üzerinden randevu alınabilir; ancak uygun uzmanlık dalında, uygun yerde ve uygun zamanda randevu bulmak artan hasta yükünün de etkisiyle çoğu zaman zordur; bu durum bölgeye ve uzmanlık dalına göre çok değişmektedir.

Güçlü Yönü: Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişilere kamu sistemi içinde uzmanlık hizmetinin sunulması ve özel hastaneye kıyasla “katılım payı” dışında cepten ödeme yükünün olmamasıdır.

İşleyişteki Güçlük: Yüksek hasta hacmi, yoğun poliklinikler, uzun randevu bekleme süreleri ve kısıtlı görüşme süresidir.

Öyküdeki Karşılığı: Deniz, devlet hastanesinde aynı gün göğüs hastalıkları uzmanına erişmekte zorlanıyor. İş arkadaşı İlknur’un deneyimi ise geç dönemde randevu alabilmesi ve yoğunluk nedeniyle kısa bir değerlendirmeyle yetinmek zorunda kalması biçiminde gerçekleşiyor.

Özel Hastane

Özel hastanelerin temel işlevi de devlet hastaneleriyle aynıdır; fark, hizmetin finansmanı ve sunum biçimindedir.

Erişim: Hastanın kliniği ya da hastalığın ciddiyeti değil, özel sağlık sigortası ve/veya kişinin kendi ödeme gücü, randevuya ve hizmetlere erişimi kolaylaştırmaktadır.

Güçlü Yönü: Ödeme gücü olan kişilere yönelik olarak daha esnek randevu seçenekleri, kısa bekleme süresi, hasta konforu ve kapsamlı tetkiklere hızla ulaşım olanağıdır.

İşleyişteki Güçlük: Sigorta kapsamı, provizyon, ek ödeme ile tetkik ve tedavi maliyetleri nedeniyle hizmete erişimin kişinin ekonomik olanaklarına bağlı olarak farklılaşmasıdır. Genel sağlık sigortası kapsamındaki kişiler de anlaşmalı özel hastanelerde hizmet alabilmekte; ancak çoğu zaman legal ve illegal biçimde ilave ücret ödemeleri gerekmektedir.

Öyküdeki Karşılığı: Deniz, özel sigortası sayesinde doğrudan göğüs hastalıkları uzmanına, hatta profesör unvanlı bir hocaya ulaşabiliyor; muayene, tetkik ve sonuç değerlendirmesini birkaç saat içinde tamamlıyor ve hastanenin konfor ve otelcilik imkânlarından yararlanabiliyor.

Kritik Ayrım: Daha konforlu bir ortam, daha hızlı hizmet ve daha fazla tetkik yapılması tek başına daha yüksek tanısal doğruluk veya daha iyi klinik sonuç anlamına gelmiyor. Profesör unvanlı bir hocanın birinci basamakta çözülebilecek basit bir sağlık sorunuyla ilgilenmesi hastaya klinik açıdan ek bir yarar sağlamıyor; üstelik karmaşık ve zor hastalığı olan hastaların aynı hekime ulaşmasını güçleştiriyor.

Türkiye İçindeki Karşılaştırma

Londra’da Sağlık Hizmeti Sunumu

Öykünün Londra’da geçen bölümü, İngiltere’nin kamu tarafından finanse edilen Ulusal Sağlık Hizmeti (National Health Service, NHS) sisteminde, aile hekimi kliniğinin (GP surgery) sağlık hizmetlerine girişteki merkezi rolünü gösteriyor.

Deniz, önce GP kliniğine kaydoluyor; hastalandığında eczacıdan öneri alıyor, NHS 111 üzerinden yönlendirme seçeneklerini öğreniyor ve ardından GP kliniğinde değerlendirilerek tedavi ediliyor.

Bu modelde amaç, her hastanın doğrudan hastane uzmanına ulaşması değil; belirli bir basamak işleyişi içerisinde hastanın ilk değerlendirmesinin uygun sağlık çalışanı tarafından yapılması ve ileri inceleme veya uzman değerlendirmesinin klinik gereksinime göre planlanmasıdır.

Erişim: Birinci basamağın yönlendirici rolü doğrultusunda GP, sık görülen hastalıkların ilk değerlendirmesini yapar ve gerekirse uzman hekime sevk eder. NHS hastanelerinde uzmanlık hizmetlerine erişim genel olarak sevk üzerinden gerçekleşir. Acil servis ve bazı özel hizmetlere (örneğin cinsel sağlık klinikleri) ise doğrudan başvurulabilir.

Klinik Gereksinime Göre Tetkik: Öykü dikkate alındığında Deniz’in genel durumu iyi, oksijen satürasyonu normal ve muayenesi zatürreyi güçlü biçimde düşündürmediği için GP ilk görüşmede akciğer grafisi ve kan tahlili istemiyor. Bu yaklaşım tetkiklerin otomatik olarak yapılması yerine klinik değerlendirmeye göre seçilmesini örnekliyor.

Ödeme: Londra’da Deniz’den muayene öncesinde sigorta onayı veya ücret istenmiyor. Ancak bu, İngiltere’de tüm sağlık hizmetlerinin herkes için koşulsuz ve ücretsiz olduğu anlamına gelmiyor.

Eczane ve NHS 111’in Tamamlayıcı Rolü: İngiltere’de eczaneler sık görülen hafif hastalıklarda danışmanlık sağlayabilir ve gerektiğinde hastayı GP’ye yönlendirebilir. NHS 111 ise yaşamı tehdit etmeyen ancak tıbbi yönlendirme gerektiren sorunlarda uygun sağlık hizmetine yönlendirmeye yardımcı olan bir sistemdir. Yaşamı tehdit eden acil durumlarda ise 999 aranır.

Bekleme ve Erişim Güçlükleri: GP randevusuna ulaşmak her zaman kolay olmayabilir. Sevk sonrasında uzman değerlendirmesi veya ileri tetkik için bekleme listeleri de uzayabilir. Hastane acil servislerinde de bekleme yaşanabilir; çünkü öncelik, başvuru sırasına ya da hastanın ödeme gücüne göre değil, klinik aciliyete göre belirlenmektedir.

Türkiye İle Londra’nın Sağlık Hizmeti Yönünden Karşılaştırılması

Öyküden de görüleceği üzere Türkiye’de hastalar aile sağlığı merkezi, devlet hastanesi, özel hastane ya da doğrudan uzman hekim gibi birçok farklı yoldan sağlık hizmeti sistemine girebilirler. İngiltere’de ise acil durumlar dışında GP merkezli yönlendirme temel giriş kapısıdır.

Aynı Hastalığa Aynı ve Farklı Yaklaşım

Öyküde yer alan en kritik nokta, iki ülkede de hastaya her aşamada aynı yaklaşımın uygulanmaması, ancak buna karşılık temel klinik kararların bazı noktalarda örtüşmesidir.

Klinik Değerlendirme: Her iki hekim de öykü alıyor, solunum sistemini muayene ediyor, oksijen satürasyonunu değerlendiriyor ve hırıltıyı hava yolu daralmasıyla ilişkilendiriyor.

Tanısal İnceleme: İstanbul’daki özel hastanede akciğer grafisi, tam kan sayımı ve C-reaktif protein (CRP) isteniyor. Londra’daki GP, mevcut bulgularla başlangıçta bu tetkiklere ihtiyaç görmüyor.

Antibiyotik Kararı: Her iki hekim de akut bronşitlerin çoğunun viral olduğunu ve mevcut bulgularla antibiyotik başlanmasını gerektiren yeterli neden bulunmadığını açıklıyor.

İzlem ve Yeniden Değerlendirme: Her iki hekim de inhaler tedavi, ilaç dışı öneriler ve kötüleşme belirtileri hakkında bilgi veriyor. Hırıltının tekrarlaması nedeniyle solunum fonksiyon testlerinin planlanması önem kazanıyor. Burada belirleyici olan, bu planlamanın hangi basamakta ve kim tarafından yapılacağıdır: Türkiye’de hasta doğrudan göğüs hastalıkları polikliniğinde izlenebilirken, İngiltere’de bu süreç genellikle GP aracılığıyla ve sevk ile yürür. Sağlık hizmet sunum dinamiği Türkiye’de hekim-hasta görüşmesindeki zaman kısıtlılığı ve genel hekimlik yaklaşım pratiği nedeniyle tetkik öncelikli seyrederken; İngiltere’de hastanın klinik bulguları ve hastalığın ciddiyetine göre gerekirse tetkik planlanması biçiminde sürer. 

Türkiye İçindeki Eşitsizlik

Öyküde Deniz ve İlknur aynı şehirde yaşamalarına rağmen farklı sağlık deneyimleri yaşamışlardır. Deniz ile İlknur’un deneyimleri arasındaki fark kişinin ödeme gücüyle doğrudan bağlantılıdır ve bu durum Türkiye’deki hizmet sunumu eşitsizliklerini görünür kılması açısından kritiktir. Çünkü her ikisi de benzer yakınmalar yaşarken Deniz, özel sigortası ve ödeme gücü sayesinde doğrudan uzman hekime/hocaya ulaşabiliyor; aynı gün hem muayeneye hem de tetkiklere erişebiliyor. İlknur ise devlet hastanesinde randevu için bekliyor ve daha kısa bir muayene deneyimi yaşıyor.

Bu durum üç farklı eşitsizlik boyutunu görünür kılmaktadır:

Zaman Eşitsizliği: İhtiyaç duyulan hekim muayenesine ulaşma süresindeki eşitsizlik

Hizmet Kapsamı Eşitsizliği: Muayene, tetkik ve kontrol olanaklarından farklı ölçülerde yararlanabilirlik

Hizmet Deneyimi Eşitsizliği: Hastanın kendisini dinlenmiş, bilgilendirilmiş ve sürece katılmış hissedip hissetmediği

Bununla birlikte, bu üç boyuttaki farklılıkların klinik kaliteden ayrı değerlendirilmesi gerekir. Çünkü daha kısa bekleme süresi, daha fazla tetkik ve daha konforlu bir ortam önemli olmakla birlikte, bu unsurlar tek başına doğru tanı, uygun tedavi veya daha iyi sağlık sonucu garanti etmezler. Hatta hastanenin/hekimin ücret kazanma güdüsü, özellikle tetkik isteminde, gereksiz işlemlerin arzını (talep yaratılmasını) arttırma potansiyeline sahiptir.

İki Sistemin Yapısal Farkı

Hekimlerin iyi niyetinden ve iyi hekimlik uygulamalarından bağımsız olarak İstanbul ve Londra’daki iki farklı sağlık sistemi nedeniyle aynı hastalık deneyimi yaşanmamaktadır.

Türkiye’de hastanın farklı hizmet sunucuları arasında seçim yapabilmesi nedeniyle özel sağlık sigortası ve/veya ödeme gücü bulunan kişiler için hızlı uzman hekim erişimini kolaylaştırmaktadır. Ancak farklı başvuru yollarının bulunması, hastanın deneyiminin ve hizmete erişiminin kişinin ekonomik koşullarına göre değişmesine ve bu zeminde eşitsizliğin derinleşmesine de yol açmaktadır. Öte yandan kurumlar arasındaki rekabet, hastanelerin ticari kaygıları ve hekim gelirlerinin önemli bir bölümünün prim/teşvik gibi ek ödemelerle sağlanması; yetişmiş insan gücünün, akademik birikimin, var olan sağlık altyapısının ve kamusal kaynakların anlamlı bir sağlık çıktısı üretmeyen ve gereksiz hizmet tüketimine yol açan bir yöne kanalize edilmesine de yol açabilir.

NHS modelinde ise GP üzerinden değerlendirme ve sevk, hizmetlerin koordinasyonunu ve kaynakların klinik gereksinime göre kullanılmasını amaçlar. Buna karşılık GP’ye veya uzmanlık hizmetine erişimde bekleme, bu modelin önemli bir sınırlılığıdır.

Bu noktada asıl mesele, sistemin hız, klinik gereklilik, süreklilik, hasta deneyimi, mali koruma ve eşitlik arasındaki dengeyi nasıl kurduğudur. Ülke içerisindeki gruplar arasında bu unsurlar bakımından yaşanan farklılıklar, hastalıkların ciddiyeti ve acil durumu yerine kişilerin ekonomik durumuna göre (çok) farklılaşırsa toplumsal adalet ve toplumsal barış duygusu ciddi yara alır.

Türkiye İçin Çıkarımlar

Öyküden hareketle kısa dönemde uygulamaya yönelik olarak Türkiye’de sağlık hizmetlerinin geliştirilmesi açısından sekiz temel başlık öne çıkmaktadır:

Birinci Basamağı Güçlendirmek: Aile hekimliğinin yalnızca reçete veya belge alınan bir yer değil, hastanın sağlık geçmişini bilen, sık görülen hastalıkları değerlendiren ve gerektiğinde sevk eden bir hizmet olarak bölge tabanlı biçimde işlev görmesini sağlamak.

Birinci Basamak ile Devlet Hastaneleri Arasında Süreklilik Kurmak: Muayene bulgularının, tetkiklerin, tedavi planının ve kontrol önerilerinin kurumlar arasında aktarılmasını sağlamak ve bu aktarımı dijital sistemlerle kolaylaştırmak.

Kamu Hastanelerinde Erişim ve Muayene Niteliğini Birlikte Geliştirmek: Kamu hastanelerinde yalnızca randevu sayısını artırmak değil, yeterli klinik değerlendirme ve hasta bilgilendirmesi için gerekli muayene süresi ile çalışma koşullarını sağlamak; bu hedefe ulaşabilmek için sağlık hizmet sunumunu tüketim mantığından çıkarıp basamaklandırılmış sunum biçimine dönüştürmek.

Özel Hastanelerde Yapılacak Tetkikler İçin Klinik Gerekliliği Zorunlu Hale Getirmek: Hastane bünyesinde hasta konforu ve hızlı erişim sağlanırken, gereksiz incelemelerin ve bunların oluşturabileceği maliyetlerin önüne geçmek; bunun için ücret ve prim/teşvik modellerinin tetkik istemini arttırıcı etkisini önlemek.

Yetişmiş İnsan Gücünü Gereken Alanlara Yönlendirmek: Hekim ve diğer sağlık çalışanlarının aldıkları eğitime ve bulundukları akademik kariyerlerine uygun hasta gruplarıyla karşılaşmasını sağlamak;  bunu başarmak için kurumlar arasında afiliasyon (iş birliği) mekanizmaları kurmak.

Hastaları Karar Sürecine Katmak: Antibiyotik kullanımı, tetkik gerekliliği, hastalığın beklenen seyri ve yeniden başvuru ölçütlerini anlaşılır biçimde açıklamak, hastayı tedavi kararlarına dahil etmek ve hasta merkezli sağlık hizmet sunumu için gereken çalışan eğitimi ve çalışma ortamını sağlamak.

Erişimdeki Eşitsizliği Azaltmak: Sigorta durumu ve/veya ödeme gücü ne olursa olsun, benzer klinik gereksinimi olan kişilerin benzer sürede hekim değerlendirmesine ulaşabilmesi için birinci basamak ve kamu hastanelerinde randevu kapasitesini ve klinik önceliklendirme ölçütlerini güçlendirmek; tetkikler başta olmak üzere özel hastanelerdeki ilave ücret ve cepten ödeme yükünü sınırlamak/sonlandırmak; Sosyal Güvenlik Kurumu’nun yayınladığı Sağlık Uygulama Tebliği tariflerini gerçekçi biçimde düzenlemek/güncellemek

Hizmet Kalitesini Sonuçlarla ve Sağlık Göstergeleriyle Değerlendirmek: Sağlık sisteminin başarısını yalnızca bekleme süresi, hasta memnuniyeti ve/veya yapılan tetkik sayısıyla değil; doğru tanı, uygun tedavi, gereksiz girişimlerin önlenmesi, eşitlik ve sağlık göstergeleri eşliğinde ölçmek ve analiz etmek

Sonuç olarak, Deniz’in İstanbul ve Londra’daki deneyimleri arasındaki fark, hekimlerin bilgisinden ve iyi niyetinden çok sağlık hizmetinin örgütlenme ve finansman biçiminden kaynaklanmaktadır.

Önemli olan, hızlı ve konforlu erişimin bir ayrıcalık olmaktan çıkarılıp klinik gereksinime dayalı, sürekli ve herkes için hakkaniyetli bir hizmete dönüştürülmesidir.

NOT: Yazının hazırlanmasında Claude başta olmak üzere çeşitli Büyük Dil Modellerinden yararlanılmıştır.