"Hamdolsun teğet geçti” noktasından “psikolojik kriz”e, oradan da “ihya dönemi” ve “manipülasyon”a kadar uzanan kriz reddi söyleminin bir gerçekliğe karşılık gelmediği, bizatihi Hazine ve Maliye Bakanı Berat Albayrak’ın açıkladığı Yeni Ekonomi Programı 2019-20121 (YEP) ile netleşti.

Hatırlanacağı üzere Albayrak’ın sunumunu yaptığı programın temel amacı “kısa vadede fiyat istikrarının ve finansal istikrarın yeniden tesis edilmesi, ekonomide dengelenmenin ve bütçe disiplininin sağlanması” olarak tanımlanmıştı. Anlaşılan o ki; birkaç ay önce istikrar için tek yol olduğu iddia edilen Cumhurbaşkanlığı (Başkanlık) Sistemi, geçen kısa sürede Türkiye’nin var olan sınırlı istikrarını da yerle yeksan etmişti.

Pekiyi ama istikrarı yeniden sağlamayı amaçlayan bu Yeni Ekonomi Programı’nın sağlık ve sağlık hizmetleri üzerine etkisi nasıl olacaktır?

Gelir ve sağlık

Araştırmalar bireylerin ve toplumların sağlık düzeyini belirleyen temel faktörün gelir düzeyi ve gelir adaleti olduğuna işaret etmektedir.

Ancak söz konusu programın büyüme ve işsizlik hedefleri hiç de olumlu değildir. Çünkü program, 2020 yılına kadar büyüme oranının düşeceğini ve 2021 yılında dahi Cumhurbaşkanlığı Sistemi öncesindeki büyüme düzeyine erişilemeyeceğini kabul etmektedir.

Benzer biçimde YEP başarı ile uygulansa dahi, Türkiye’de halen var olan yüksek işsizlik oranın 2020 yılına kadar daha da artacağı ve 2017 yılındaki işsizlik düzeyine her şey programa uygun giderse ancak 2021 yılında ulaşılabileceği öngörülmektedir.

Zaten ekonomik krizlerin sağlık üzerine olan en olumsuz etkisi işsizlik ve ücretlerin düşürülmesi biçiminde kendisini gösteren gelir azalmasıdır. Gelir düzeyinin öncelikle beslenme olmak üzere sağlık durumunu etkileyen pek çok faktörle iç içe olduğu açıktır.

Öte yandan ekonomik kriz dönemlerinde (YEP’te de aynen ifade edildiği gibi) devletlerin ve bireylerin sağlık harcamalarında kısıntıya gittiği bilinmektedir. Bu çerçevede YEP uyarınca 2019 yılı bütçesinde “tasarruf ve tedbir” amacıyla toplam 75,9 milyar TL tutarında kısıntıya gidileceği ve bu miktarın 10,1 milyar TL’sinin de sosyal güvenlik kaleminden karşılanacağı belirtilmektedir.

Hiç kuşku yok ki başta sosyal güvenlik olmak üzere uygulamaya konulacak “bütçe disiplini” kısıtlamalarının, özellikle yoksulluğun ve eşitsizliğin yaşandığı Türkiye’nin kırsalında ve Doğu’sunda hastalık ve ölüm anlamına geleceği öngörülmelidir. Ayrıca yoksulluğun, Türkiye’de sosyal dışlanmaya yol açan en temel faktör olduğu ve bu nedenle YEP uygulama sürecinde toplumsal yapıdan dışlanan ve kriminalize edilerek “kişisel suç” kategorisine indirgenen yoksulların görünürlüğünün tümden silineceği beklenmelidir. Okula giden oğluna pantolon alamadığı için bunalıma girip intihar eden İsmail Devrim’in haberi sonrasında, gerek haberi yapan gazeteciye yapılan uygulama, gerekse de intihar eden babaya dair yaratılmak istenen algı bu bağlamda çok çarpıcıdır.

Kamu maliyesi ve kamu çalışanları

Yeni Ekonomi Programı 2019-2021 bünyesinde kendisine yer bulan “İhalesi yapılmamış ve ihalesi yapılmış ancak başlanmamış projeler askıya alınacaktır” vurgusu, özellikle ekonomik açıdan ülkenin geleceğini ipotek altına alan Şehir Hastaneleri’nin yapımlarının durdurulacağı anlamına geliyorsa sağlık hizmet alanı için olağanüstü olumlu bir sonuca yol açacaktır. Ancak bu vurguya karşılık yine YEP’te yer alan “Kamu özel işbirliği (KÖİ) uygulamalarının, daha etkin ve finansal açıdan verimli olmasına yönelik bir çerçeve oluşturulacak” ifadesi, KÖİ ile hayata geçirilen Şehir Hastaneleri projelerinin devam edeceğini düşündürtmektedir. Oysa bu projelerin iptalinin, gerek sağlık hizmet sunumu gerekse finansal istikrar açısından olumlu katkı yapacağı açıktır.[1]

Söz konusu programın “Büyüme ve İstihdam” bölümünde kamu kurumlarında da “esnek çalışma modelleri ile çalışanların iş yaşam dengesini kurarak aile ve sosyal yaşamlarına, kurs ve eğitim programlarına daha fazla vakit ayırabilmeleri”nin sağlanacağı belirtilmiştir. Oldukça ağdalı ve süslü bu cümlelerin günümüz Türkiye’sindeki karşılığı kamuda da iş güvencesinin ortadan kaldırılarak “ölümüne çalışma” koşullarının yaratılacağıdır. Zaten uygulamaya konulacak bu politikanın amacı aynı bölümde “Kamu kurumlarının esnek çalışma ile iş tatmini ve verimi yüksek işgücüne sahip olmaları sağlanacaktır” ifadesi ile açıklıkla tanımlanmıştır. Ayrıca aynı bölümde “sosyal tarafların mutabakatıyla kıdem tazminatı reformu”nun da gerçekleşeceği, yani çalışanların tazminatlarının da “tasarruf ve tedbir”e kurban gideceği ifade edilmiştir.

Ancak iş güvencesi ile sağlık düzeyinin doğrudan ilişkili olduğu ve iş güvencesinden azade kılınmış bir çalışma hayatının kronik hastalıklar başta olmak üzere pek çok sağlık sorununa yol açtığı gösterilmiştir. Hatta bu çerçevede esnek üretimin bir yansıması olarak ani tükenme sendromu (Karoshi) dikkat çekicidir. Çalışma saatlerinin uzaması ve düzensizleşmesi, düşük gelir ve belirsizlik, çalışanlar arasındaki acımasız rekabet organizmada dayanma gücünü arttıran sempatik sistemi aktive etmekte, artan adrenalin ve noradrenalin ise bir süre sonra kalp krizi, felç, serebral tromboz, kalp yetmezliği gibi ölümcül sağlık sorunlarına yol açmaktadır.

Sağlık hizmetleri

3D (Dengeleme & Disiplin & Değişim) olarak sembolize edilebilecek programın “Programlar ve Projeler” bölümünün “Sağlık” altbaşlığında yer alan birinci basamak, sağlık hizmetinin güçlendirilerek etkinliğinin arttırılması, özünde doğru bir hedeftir. Ancak unutulmamalıdır ki Türkiye’de Aile Hekimliği uygulaması, “güçlü ve etkin birinci basamak yaratmak” amacıyla 2005 yılından beri uygulanmaktadır. Geçen on üç yılda Aile Hekimliği uygulamasının iddia edilen amaca ulaşmadığı bugün itibarıyla siyasi iktidar tarafından da kabul edilmektedir. Gerçekten de Aile Hekimliği öncesinde (2002 yılında) 100 hastanın 36’sı sağlık hizmetini birinci basamakta alırken, “güçlü ve etkin birinci basamak yaratmak” amacıyla uygulanan Aile Hekimliği sonrasında (2016 yılında) bu oran 31’e düşmüştür.[2] Anlaşılan tıpkı Cumhurbaşkanlığı Sistemi’nde olduğu gibi, uygulamaya konulan değişiklik kendi iddiasının tam aksi bir sonuca yol açmıştır. Bununla birlikte YEP’te, on üç yıldır gerçekleşemeyen bu güçlü ve etkin birinci basamak sağlık hizmet sunumuna hangi yollarla ulaşılacağına dair bir açıklamaya yer verilmemiştir.

Aynı bölümde ekonomik krizden çıkış yolu olarak önerilen başka bir uygulama da var olan performans sistemine “vatandaş memnuniyeti” sonuçlarının dahil edilmesidir. Kuşkusuz performans sistemi kendi başına ayrı bir tartışma konusudur.[3] Ancak kısaca “ne kadar ekmek o kadar köfte” olarak tanımlanabilecek performans sistemi, mevcut uygulama biçimiyle hastaları “yolunacak kaz” durumuna getirmiştir. YEP’ten anlaşıldığı kadarıyla önümüzdeki yıllarda “yolunan kaz”ın memnuniyeti de sürece dahil edilecektir.

Bu noktada sağlık hizmetinin niteliğini değerlendirmek için hasta memnuniyetinin yeterli ve doğru bir ölçüt olmadığı ve aslında bu araştırmalarının sadece kişilerin kendilerine sunulan hizmeti nasıl algılayıp değerlendirdiklerini gösterdiği unutulmamalıdır.[4] Bu bağlamda ilginç ya da paradoks gibi gelebilir ama yapılan araştırmalar, sağlık hizmetlerinden en çok memnun olan hastaların, daha az memnun olan gruplara kıyasla daha fazla oranda öldükleri ve hastaların her istediklerinin yerine getirilmesinin memnuniyet kadar gereksiz/aşırı tedavilere, gereksiz hastane yatışlarına ve ilaç yan etkilerine de neden olduğunu göstermiştir. O nedenle YEP’te ifade edilenin aksine, “müşterinin memnuniyeti” yerine hastaların görüş ve deneyimlerini anlayan, söz konusu deneyimlerinin hangi sağlık sistemi zeminlerinde şekillendiğini analiz eden ve onların kendi deneyimlerine yükledikleri anlam ve değerlere odaklanan çalışmalara ve onların sonuçlarının sağlık sistemine aktarılmasına ihtiyaç vardır.[5]

Son olarak YEP kapsamında koruyucu ve önleyici sağlık hizmetlerine ve obezite bağlamında sağlıklı beslenme alışkanlıklarının geliştirilmesine yönelik program oluşturulması gerektiğinin belirtilmiş olması değerlidir. Ancak sağlık sisteminin bütünü bugün itibarıyla neoliberal ilkelere göre organize edilmiştir. Örneğin kamu ve özel tüm hastaneler, kendilerine yeterince hasta başvurusu olmazsa, hastalara yeterince tetkik yapılmazsa ve hastalar yeterince ameliyat edilmezlerse iflas edebilirler. Ayrıca söz konusu ortam, hekim-sağlık çalışanlarında da ticari bir zihniyet değişikliğini (ne yazık ki) sağlamıştır. Tıp fakültesi öğrencileri dahi, hem de çok erken sınıflardan itibaren derslerde anlatılan koruyucu hekimlik uygulamalarına “Bu politikalar uygulanır ve insanlar hastalanmazsa biz nasıl para kazanacağız!” bakışı ile yaklaşmaktadırlar. Hal böyleyken hastalıkları önleyen bir işleyişin sağlık sistemine hakim kılınması pek mümkün görünmemektedir.

Öte yandan dünyaya örnek gösterilen tütün kontrolünde olduğu gibi koruyucu ve önleyici uygulamalar, “Beni seven sigarayı bıraksın” ya da sigara paketlerine el konulması gibi kişisel ve otoriter bir tarzda hayata geçirilmektedir. Bununla birlikte ölümcül tütün salgınını yaratan tütün şirketleri ise hemen her ay piyasaya yeni bir ürün sunmakta ve kazançlarını maksimize etmektedirler. Benzer bir durum obezite mücadelesinde vazgeçilmez bir kurum olması gereken şeker fabrikalarının özelleştirilip piyasanın tümüyle gıda şirketlerine teslim edilmesinde de yaşanmıştır.

Şeker fabrikalarının özelleştirildiği, hemen her yere termik santrallerin inşa edildiği, nehirlerin kansere yol açan ağır metallerle kirletildiği ve ulus-ötesi tütün şirketlerinin kazançlarını azami noktaya çıkardığı bu ülkede; “sağlığa zararlı gıda ürünlerinin yanıltıcı ve yanlış yönlendirici tanıtım faaliyetlerine tedbir” almakla, “etiket ve ambalajları, tüketicileri daha doğru bilgilendirecek şekilde düzenlemek”le, “gıda ambalajlarındaki mevcut bilgileri görünür hale getirmek”le ve “sağlık dostu işletme sertifikasını hayata geçirmek”le sağlıklı kalmanın sağlanabileceğini düşünen bir siyasi iktidarın[6] açıkladığı YEP’te kendisine yer bulan koruyucu ve önleyici uygulamaların layıkıyla hayata geçirilmesi, Türkiye’de ekonomik krizin olmadığına yönelik beyanatlar kadar gerçekle bağdaşmaktadır.

Sözün sonu

Bir problemi, onu ortaya çıkaran bilinç düzeyi ile çözemeyeceğimizi vurgular Albert Einstein. O nedenle var olan kısıtlı demokratik parlamenter sistemi dahi tümüyle ortadan kaldıran Cumhurbaşkanlığı Sistemi’nin var ettiği bu ekonomik krizin, krizi var eden nedenin ortadan kaldırılmadan çözülmesi mümkün görünmemektedir. Kuşkusuz bu dönüşümün sağlanabilmesinin yolu, başka türlü bir Türkiye’nin mümkün olduğunu düşünen kesimlerin, bugüne kadar izledikleri siyaseti, başka türlü bir siyasete ikame edebilmeleri ile mümkündür.